高能创伤骨折的治疗

高能创伤开放骨折的治疗,一 概述,本幻灯文字部分主要参考：骨折治疗的AO原则积水潭骨科教程,1定义,骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通的骨折成为开放性骨折潜在开放性骨折的含义不确切,2致伤原因,开放性骨折的主要致伤原因车祸、工作伤、坠落伤、枪伤、农场伤、其他开放性骨折好发部位依次是胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝关节、肱骨、鹰嘴,3受伤机制,EK(动能)=1/2mV2 (m 质量 v 速度)致伤能量行人跌倒 100枪伤 2000车祸(34km/h) 100000,4较早的开放骨折治疗原则,彻底清创使用坚强内固定采取有效方法闭合伤口，消灭创面合理使用抗生素,5目前的开放骨折治疗原则,反复彻底的清创使用内外固定保持骨折端稳定适合的伤口闭合短期应用广谱抗生素,6Robert E.Tooms的治疗原则,视所有开放骨折为急诊进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤在急诊室开始应用抗生素，最迟也要在手术室内用，一般连续2-3天立即清创，充分冲洗，对2型和3型开放骨折应在24-72小时内反复清除冲洗稳定骨折伤口开放5-7天早期行自体骨移植伤肢康复锻炼,7骨折部位,小腿42%足踝11%膝8%上臂4%骨盆1%,前臂17%大腿9%肘4%肩2%,8致伤原因,车祸 61%工作伤 24%坠落伤 8%打架伤 4%农业伤 2%生活伤 1%,9伤口感染率,共占25%，浅部感染17%，深部感染8%AO分型 型11%，型18%，型39%Gustilo分型 型0% 型15% a型18%， b型63%，c型25%,10骨折固定方法,钢板螺钉 51.25%外固定架 16.25%克式针 13.75%石膏 3.12%髓内针 0.63%无固定 15%(截肢),11分类目的,资料可比较指导治疗,12分类,Gustilo-Anderson开放性骨折分型型：伤口长度小于1，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超过1 ，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。 A型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染C型：伴有需要修复的动脉损伤。,13AO开放骨折分类,AO对开放骨折皮肤损伤的描述IOIO 1皮肤由内向外刺伤IO 2皮肤由外向内破损5cm，边缘挫伤IO 3皮肤由外向内破损5cm，挫伤严重，边缘失活。IO 4严重的、全层挫伤、擦伤、广泛开放性脱套伤，皮肤缺损,14AO开放骨折分类,肌肉和肌腱损伤的描述MT 1无肌肉损伤MT 2局限性肌肉损伤，限于单一筋膜间室MT 3明显的肌肉损伤，两个筋膜间室MT 4肌肉缺损，肌腱断裂，广泛性肌肉挫伤MT 5筋膜间室综合征/大面积挫伤挤压症候群,15AO开放骨折分类,神经血管损伤的描述NV 1无神经血管损伤NV 2单独神经损伤NV 3局部性血管损伤NV 4广泛多段性血管损伤NV 5联合性神经血管损伤，包括不全或完全离断,二、伤口检查和急诊室处理,1就诊时处理程序,1由创伤小组进行气道、颅脑、心肺检查开放静脉通道包扎伤口胸、骨盆、颈X线片T.A.T取材化验骨折脱位的复位肢体血运检查筋膜间室压测量及早应用抗生素,2注意事项漏诊率25%，手、足因此组成创伤小组及多科室抢救小组制订详细的治疗计划人员配备仪器配置特殊器械植入物上级医师深夜在场转诊至创伤中心,2麻醉后处理程序,进一步详细检查特殊体位X线片血管造影完善手术方案,3注意,应非常清楚 正确及时的最初处置方式 是决定治疗效果的最重要因素,4清创术,反复彻底清创术是取得良好效果的最根本措施扩大伤口冲洗（9L，抗生素）皮肤、筋膜、肌腱肌肉（4C contractility收缩，弹性、color、consistency坚固，密度、capacity to bleed）减张术骨块（长度、稳定性、关节部位）,5骨折复位固定的重要性,恢复血管神经和肌肉的排列结构降低炎症反应改善静脉回流增强局部血管再生防止过度移位减少死腔减少疼痛、水肿、僵硬、骨质疏松,关节得以早期活动减少呼吸系统并发症和护理的困难病人容易转运和伤口后续治疗改善心肺功能预防血栓形成减少并发症的发病率和死亡率,6骨折固定的方法,石膏、牵引、外固定和内固定及其组合方法6.1骨折固定 长管状骨干-髓内针 关节内骨折-拉力螺钉钢板、外固定架 关节周围骨折-钢板、拉力螺钉、髓内针 伴严重软组织损伤的骨折-外固定架,6.2骨折固定,I型骨折-闭合骨折，a-不扩髓髓内针b-外固定架拉力螺钉经常治疗开放骨折的医生，应熟悉所有骨折固定的方法偶尔治疗开放骨折的医生，宜选用简单的方法。方法越简单，出现问题的可能性越小，后续治疗越容易。,6.3内固定与外固定的比较,图片,6.4一期开放骨折内固定时应考虑因素,骨折的特殊性医生的能力必要的仪器设备和植入物是否可用社会因素心理因素经济因素天时地利人和，沟通沟通再沟通并签字授权,6.5开放骨折一期内固定的适应症,关节内骨折某些骨干骨折伴有血管损伤的骨折多发创伤的主要长骨骨折老年人的开放性骨折,6.6内固定术与感染的关系,金属内固定物的存在不促进细菌生长内固定带来的折端稳定较一个不稳定的折端对感染具有更强抵抗力在折端稳定的条件下，外固定感染力率内固定感染率,6.7使用内固定治疗是开放骨折成功的基础,严格选择适应症彻底的清除术完美的内固定技术病人积极配合的术后护理,7创面的处理,1伤口处理骨缺损空腔-药珠充填肌腱、关节、骨-软组织覆盖原始伤口-开放扩大的伤口-闭合伤口包扎-人工合成材料,2闭合伤口处理的基本原则和方法24-48小时内反复彻底清创5-7天内闭合伤口延迟一期伤口闭合 直接缝合、植皮、带蒂皮瓣、游离皮瓣,8抗生素应用和伤口感染,8.1SPSS多元素分析一种统计学方法因变量 伤口感染自变量 全身合并伤、Gustilo分型、骨折固定方法、伤口闭合前细菌数量、细菌种类、骨折部位、来院前是否经过伤口处理、伤口至手术前时间、手术时间、伤口冲洗液量、伤口引流方式、受伤至抗生素开始应用时间。逐步回归法,8抗生素应用和伤口感染,实验结论 与感染发生最密切的因素Dellinger 骨折类型、内固定和外固定、小腿骨折本研究 全身合并伤、Gustilo分型、骨折固定方法、伤口闭合时创面组织内细菌数量、下肢骨折,8抗生素应用和伤口感染,8.2抗生素的应用尽早应用 急诊室！手术室！广谱抗生素 第三代头孢菌素3-5天单剂量/伤口处理伤口用药 药珠,9骨缺损的处理 Gustilo建议,严重粉碎、骨缺失或有广泛骨膜剥离的型开放骨折中，在3-6周后无早期骨痂形成应尽早行植骨术如持续至12周，必须行植骨术骨缺损7.6cm的处理 游离腓骨移植、Ilizarov骨延长法、肢体功能恢复需6-24个月,10特殊部位骨折,10.1股骨开放骨折的固定、a转子间骨折DHS转子下骨折DHS、IN、RN股骨干骨折扩髓IN、钢板股骨远端骨折扩髓IN、钢板、螺钉,10.2股骨开放骨折的固定b、cb-外固定架3-7天c-短期外固定架,10.3胫骨开放骨折固定的感染率,钢板： 35%外固定架： 13%扩髓髓内针： 33%不扩髓髓内针： 7%外固定架+髓内针：44%,10.4外固定架并发症,骨不愈合骨畸形愈合针松动针道感染不管使用何种固定物，反复彻底清创术是治疗成功的基石,10.5不扩髓髓内针感染率、a：4-8%b、c:13-55%10.6胫骨开放骨折的固定、a：不扩髓带锁髓内针b、c外固定架,11肢体毁损伤的评分,常不能在术前作出截肢的决定损伤严重程度临床经验开放骨折的并发症a 少b 严重c多100%、严重截肢78%,1截肢术绝对适应症 c 胫骨成年人胫后神经完全断裂挤压伤+热缺血6小时2截肢术相对适应症 c 胫骨严重多发伤同侧足严重损伤需长期软组织及骨结构重建,三 总结,进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素反复彻底的清创术是成功治疗的基础固定方式的选择取决于骨折类型、部位、伤口局部情况、病人一般状况和医生的经验扩大的手术切口可以闭合，但开放伤口在最初不可闭合在急诊室最迟手术室开始应用广谱抗生素，连续2-3日早期行自体骨移植肢体功能的恢复需要有效的功能康复,严重软组织创伤时的决策,在处理骨折的整个过程中必须将患者作为一个整体进行考虑多发伤病人初期救治体系：Advanced Trauma Life Support system运动系统创伤救治优先顺序 1挽救生命 2保存肢体 3保存关节 4再建功能,小腿严重碾轧伤,创伤区概念损伤的区域大于骨折区域,很多情况下，皮肤伤口很小，而下面的创伤却很大。股骨、肱骨干中段、小腿肚和胫骨后部，切勿将这些区域的刺伤当成度开放骨折。,组织损伤区域大于骨折区域,皮肤伤口很小，里面的创伤会怎么样呢？,实际上有非常严重的粉碎骨折，甚至可能合并血管损伤。,容易犯的错误和并发症,感染依然是主要危险，是手术技术蹩脚、清创不彻底、创口关闭不及时造成的几乎不可避免的结果。筋膜间室综合征的危险性很高，必须豪不吝惜地施行筋膜切开。,从原发骨折的片子你能想到会发生局部坏死感染吗？既要对原发伤有充分的认识，又要避免医源性因素加重损伤。,测量筋膜室压伤后1小时有水泡,靠近骨折端胫前筋膜室压：水平穿刺，心舒张压74-66等于8，诊断成立。,最终行前侧、外侧筋膜切开，非扩髓固定。,个人体会：创伤医师的必备素质,研究受伤机制，能量大小，受伤时体位对多发伤的诊断，全面认识病人状况，准确判断预后，减少漏诊误诊非常重要。不要仅仅局限于骨折类型的复杂程度，粉碎的严重度，满足于各种固定材料技术的掌握，要从骨折周围皮肤、肌肉、肌腱、神经血管受损程度全面考虑治疗方案。从如何使用某种方法上升到为什么使用该方法。对于软组织肌肉受损程度的判定是无法做到100%准确的，所以要对初次术后肿胀、坏死，感染、骨外露有充分的准备，包括治疗方案和与病人沟通。微创和无创的观念要贯彻手术始终，思想观念的革命比技术方法的革命更重要。即使创伤再大的手术也应该尽可能减少手术本身带来的创伤。再好的无创技术也可能因为医生技术不熟练带来相反效果。,胫骨中下段高能创伤的体会,胫骨前方皮肤覆盖问题在大多数高能创伤骨折都能遇到，即使是闭合骨折或度骨折，手术结束时高度肿胀问题也非常棘手。初级医生最常犯的错误是一心想着用粗线尽力拉拢缝合高张力的切口，而不知或忽略减张和筋膜切开，结果往往是高张力下组织坏死感染骨外露甚至截肢。,胫骨下段钢板外露的处理,钢板固定不久以原创伤区为中心坏死，感染最终骨外露。皮肤软组织缺损 局部皮瓣转移,供瓣区植皮打包,皮瓣和植皮愈合良好,度开放骨折的处理：大范围切开减张形成桥式皮瓣覆盖胫前一般可避免复杂皮瓣转移，需要放置冲洗引流装置,外固定架的优点：化繁为简，复杂问题简单