胆石症的护理

胆石症的护理,分宜县人民医院外二科 夏寒菊,胆道系统的解剖,胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二肠乳头。肝内胆管 起自肝内毛细胆管，逐级汇合成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左、右肝管。肝外胆管 由肝外左、右肝管及肝总管、胆囊、胆总管等组成。,什么是Oddi括约肌？,人类胆总管走行至十二指肠降部后侧壁，在壁内与胰管汇合成一略膨大的共同管道称为胆胰壶腹，开口于十二指肠乳头，此处的括约肌由三部分组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌，三者共同构成Oddis括约肌。部分人不形成共同管道而无壶腹括约肌。Oddis括约肌含环行、纵行、斜行走向的平滑肌纤维，无论从胚胎学、解剖学还是生理性上来看，Oddis括约肌均独立于十二指肠以外。,Oddi括约肌功能,.调节胆汁流动；调节胰液流动；防止胆汁和胰液之间的相互交通；防止十二指肠内容物反流。,胆道系统的生理功能,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩、和输送胆法的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。胆汁的生成和成分 正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约800-1200 ，其中约3/4由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子。,胆汁的生理功能,乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠黏膜吸收。促进脂溶性维生素吸收。抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。刺激肠蠕动。中和胃酸。胆囊的功能：浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。,胆石的成因,胆道感染 ：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染时，细菌产生的B葡萄糖醛酸和磷脂酶能水解胆汁中的脂质，使可溶性的结合性胆红素水解为游离胆红素，后者与钙盐结合，成为胆红素结石的起源。胆管异物：如虫卵。胆道梗阻。代谢因素：主要与脂类代谢有关，高蛋白、高脂肪膳食的人群，胆色素结石多见于高碳水化合物及低脂饮食的人群。胆囊功能异常。,胆石的成分,胆固醇结石：80%发生于胆囊内，质硬，X线检查多不显影。胆色素结石：75%发生于胆管内。也称泥沙样结石。X线检查多不显影。混合型结石：主要由胆红素、胆固醇、钙盐等混合而成，由于含钙盐较多，X线检查常显影。,胆囊结石的临床表现,腹痛：表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向肩部、肩胛部或腰背部放射。常发生饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等。体征：Mmrphy征阳性（墨菲氏征阳性）。,胆管结石的临床表现,当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（夏柯氏三联征）：腹痛、寒战高热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎出现五联症：除前面说的三联症外还有神志改变、休克表现。消化道症状。肝内胆管结石：部分病人可有肝大、肝区压痛和扣痛等体征。,辅助检查,B超检查PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：是将造影剂直接注入胆道使整个胆道系统迅速显影的一种顺行性胆道造影方法。ERCP（内镜逆行胰胆管造影）：是在纤维十二指肠镜直视下通过十二肠及乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法。,胆囊结石治疗方法,胆囊结石手术治疗适应症：胆囊造影时胆囊不显影；结石直径超过2CM；胆囊萎缩或瓷样胆囊胚 B超提示胆囊局限性增厚度；病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人的 结石嵌顿于胆囊颈部。胆囊结石的手术方法：经腹或腹腔镜作胆囊切除术。非手术治疗：对合并严重心血疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法,腹腔镜胆囊切除术（LC）,LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4年小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小、恢复快、瘢痕小等优点。LC手术的禁忌证：不能排除胆囊癌变者；合并胆管狭窄部份 腹腔内严重感染；凝血功能障碍及出血倾向性 合并妊娠；既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。,胆管结石治疗方法,以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。：胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内镜Oddi括约肌切开取石术。胆道术后常放置T型引流管。主要目的是：引流胆汁和减压；引流残余结石； 支撑胆道，防止膶总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；经T管溶石或造影等。,术前的护理,减轻或控制疼痛：加强观察、卧床休息、合理饮食。提供相关知识防止皮肤破损：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒，不可用手抓挠。,术后并发症的预防和护理,出血的预防和护理：卧床休息，对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3-5天；加强观察腹腔引流管内引流量及颜色，每小时超过100ML，持续3小时以上，提示可能有腹腔内出血。胆瘘的预防：加强观察，有无发热、腹胀和腹痛。；妥善固定；保持引流通畅；观察引流情况，正常胆汁呈黄縁色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时内为300-500ML，恢复进食后可有600-700ML,以后减少至200ML左右。,T管拔管的护理,若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1-2日，夹管期间应注意观察病