胆道疾病

第八节 胆道疾病病人的护理,第十七章 腹部疾病疾病病人的护理,学习目标,1.了解胆道疾病病人的病因、分类、病理生理。 2.掌握胆道疾病病人的护理评估。 3.熟悉胆道疾病病人的护理诊断/问题。 4.掌握胆道疾病病人的护理措施。,胆道疾病的特殊检查和护理,B超检查诊断胆道疾病的首选方法,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）/经皮肝胆管引流（PTBD）检查前准备术前晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食46h检查前做碘过敏试验并排空膀胱检查后护理平卧46h，24h内卧床休息禁食2h严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药,经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查前准备禁食68h检查前1520min肌内注射地西泮510mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg检查后护理观察体温、腹部体征及有无消化道出血的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素,磁共振胰胆管造影（MRCP） 无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP胆管造影了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆总管与肠吻合口是否通畅,胆道镜检查术中胆道镜 了解胆管内病变以决定是否探查胆道术后胆道镜检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理,胆道感染主要是指胆囊壁或胆管壁受细菌侵袭而产生的化脓性炎症。,胆道感染,一、概 述,1急性胆囊炎（1）病因 主要致病原因为胆囊管梗阻、细菌感染。（2）病理 根据临床过程分为急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。,2慢性胆囊炎 是胆囊持续的、反复发作的炎症过程。超过90%的病人有胆囊结石。,3急性梗阻性化脓性胆管炎 是急性胆管炎的严重阶段。（1）病因 主要为胆道梗阻及细菌感染。（2）病理 基本病理变化为胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管完全梗阻并继发感染后，胆管内细菌和毒素逆行入肝窦，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。,二、护 理 评 估,1术前评估（1）健康史 了解发病因素以及既往发作史。 （2）身体状况1）急性胆囊炎：主要表现为右上腹部阵发性绞痛或胀痛，可放射到右肩、肩胛和背部，常在夜间或饱餐、进食油腻食物后发作。Murphy征阳性是急性胆囊炎病人的典型体征。,2）慢性胆囊炎：表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史。表现为腹胀不适、厌食油腻，嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。病腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy征或呈阳性。,3）急性梗阻性化脓性胆管炎： 主要表现为除有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征（3）心理-社会支持状况 存在因疾病反复发作而出现的焦虑或恐惧。,（4）辅助检查,1）实验室检查： 急性胆囊炎病人白细胞计数及中性粒细胞比例升高。 急性重症胆管炎病人白细胞计数可超过20 109 /L；。,2）影像学检查 B超检查：是诊断胆道疾病的首选方法。CT 及MRI：可协助了解结石的分布，大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。,（5）治疗原则及主要措施（1）急性胆囊炎：主要为手术治疗。1）非手术治疗：可作为手术前的准备。 方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。病情发展缓解后，日后行择期手术。,2）手术治疗： 急性期手术力求安全、简单、有效。 手术方法包括 胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。 胆囊造口术： 超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：,（2）慢性胆囊炎：症状明显并伴有结石者行胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除。对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者而不能耐受手术可选择非手术治疗。方法包括口服溶石药物、限制油腻食物并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗。（3）急性梗阻性化脓性胆管炎：紧急手术解除梗阻，及时而有效的降低胆道压力。目的在于抢救病人生命，方法力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流。,2.术后评估 （1）评估病人术中情况、术中放置引流管的部位、数量和目的。（2）身体状况：评估病人术后生命体征。引流管是否通畅以及引流物颜色、性质及引流量，评估手术伤口情况。,护理诊断/问题,1急性疼痛 与炎症反应刺激，胆道梗阻、结石嵌顿及手术创伤有关。2营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增加等有关。3体温过高 与胆道感染、炎症反应有关。4体液不足 与T管引流、呕吐、感染性休克有关。5潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、腹腔感染、肝功能不全等。,四、护理措施,1术前护理（1）观察病人病情变化，若出现Reynolds五联征者，应及时通知医师，积极进行处理。（2）卧床休息。做好疼痛的护理；体温升高者，采用物理降温或药物降温。（3）病情轻者给予清淡低脂饮食；病情严重者需禁食及胃肠减压。不能进食或进食不足者应加强营养支持。,（4）观察并记录24小时出入量，必要时监测中心静脉压及尿量，并迅速建立静脉通路，遵医嘱补液扩充血容量并纠正体液失衡。（5）遵医嘱合理使用有效抗生素。（6）遵医嘱肌注维生素K1。病情严重者，做好术前各项准备。,2术后护理（1）观察病人的生命体征变化，腹部症状和体征。观察、记录引流液的量、颜色、性质。观察病人黄疸消退情况、大便的颜色，若黄疸加重，可能有胆汁引流不畅 。（2）术后禁饮食、胃肠减压。禁食期间遵医嘱加强支持治疗，拔除胃管后，由无脂流质饮食逐步过渡到低脂饮食。,（3）T管引流的护理 目的:引流胆汁引流残余结石支撑胆道。1）妥善固定：术后T型管应该固定于腹壁，不可固定于床上（缝线、胶布固定）。2）保持有效引流：防止引流管折叠、扭曲、受压。必要时用少量无菌生理盐水缓慢冲洗。3）加强观察：观察并记录引流液的颜色、量和性状。正常每天300-700ML，量过少提示T管有可能受阻，颜色浑浊提示可能感染，颜色过浅提示肝功能不全，有泥沙样提示还有结石。4）预防感染：每周更换引流瓶或引流袋12次,后退,（5）拔管：T型引流出的胆汁量逐渐减少，颜色呈正常清亮，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。黄疸消退，大便黄褐色，引流量减少提示通畅可考虑拔管可于术后1014日，试行夹管12天，如无异常，经T形管作胆道造影，造影后继续引流24小时以上，无其他异常，再次夹T管2448小时，病人无不适即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵寒。如胆道造影发现有结石残留，保留T管6周以上，再做取石或其他处理。,3并发症的观察和预防（1）出血：（2）胆漏：,胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。,胆石病,一、概 述,1.分类及成因 根据结石的化学成分 (1)胆固醇结石：80%位于胆囊内。 (2)胆色素结石: 主要位于胆管内。 (3)混合性结石。根据胆石所在的部位 胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石。成因:胆道感染胆道异物代谢因素。,多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常（胆汁淤积、理化成分改变）等因素有关,后退,后退,2病理：胆管梗阻。继发感染。胆管梗阻和感染而引起肝细胞损害甚至坏死，亦可引起胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化。继发急慢性胰腺炎。诱发癌变。,胆囊结石与胆囊炎同时出现肝外胆管结石一般没症状肝内胆管结石可仅有肝区胀痛不适等,（5） 治疗原则及主要措施1）手术治疗胆囊切除术:是胆囊结石和胆囊炎的主要外科治疗方法。包括腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除（OC）、小切口胆囊切除（OM），首选LC。胆总管切开取石、T管引流术:是治疗胆管结石的首选方法。肝叶切除术：,二、护 理 评 估,1.术前评估（1）健康史 见本章胆道感染（2）身体状况1）胆囊结石：与胆囊炎同时出现 胆绞痛：为胆囊结石的典型症状。 上腹隐痛。 胆囊积液。 腹部体征: Mirizzi综合征:。,2）肝外胆管结石: 结石合并胆管炎时 Charcot三联征即腹痛、寒战高热、黄疸。3）肝内胆管结石: 绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，不合并肝外胆管结石的可无黄疸。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。,体征：胆囊结石合并胆囊炎：腹膜刺激征、墨菲氏征阳性肝外胆管结石：剑突下或右上腹深压痛肝内胆管结石：肝大、叩击痛,（4）辅助检查1）实验室检查:血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。2）影像学检查:B超检查为首选检查，可显示胆管结石影，近端胆管扩张，PTC或ERCP等检查可显示梗阻的部位、程度、结石的大小和数量等。,1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）,4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）：了解胆道梗阻情况及部位5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT检查,（5） 治疗原则及主要措施1）手术治疗胆囊切除术:是胆囊结石和胆囊炎的主要外科治疗方法。包括腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除（OC）、小切口胆囊切除（OM），首选LC。胆总管切开取石、T管引流术:是治疗胆管结石的首选方法。肝叶切除术：,2.术后评估 （1）手术情况:评估术中经过、引流管的位置和数量。（2）身体状况:评估病人术后生命体征是否平稳，引流管是否通畅以及引流物性质、性状及引流量，病人腹部是否有疼痛，黄疸是否减轻或消退。评估手术伤口愈合情况。,护理诊断/问题,1急性疼痛 与感染，胆道梗阻、结石嵌顿及手术创伤有关。2体温过高 与结石致胆道感染有关。3营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增加等有关。4有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐刺激皮肤神经末梢导致皮肤瘙痒有关。5潜在并发症:切口感染、出血、胆瘘及肠粘连。,四、护理措施,1术前护理1）观察病人的生命体征及腹部体征，如出现Reynolds五联征，应及时告知医生，并做好术前准备。2）对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱给予消炎利胆、解痉或止痛药。禁用吗啡镇痛，以免引起Oddi括约肌痉挛。3）体温升高者，采取物理和药物降温。,（4）给予高蛋白，高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。禁食病人，遵医嘱加强营养支持治疗5）告知病人不可用手抓挠皮肤。可用温水清洗皮肤，保持皮肤清洁，减轻瘙痒。瘙痒剧烈者，遵医嘱应用外用药物和（或）其它药物治疗。6）遵医嘱使用维生素K110mg肌肉注射，每日2次，以纠正凝血功能。,2术后护理及健康指导见本节胆道感染病人的护理,谢谢!,胆道蛔虫病,一、病因因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。,剧烈腹痛与腹部体征不相平衡是本病最大特点本病采用非手术治疗为主,二、临床表现1、症状剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔虫（首选方法）。2、体征体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。,三、治疗原则1.非手术治疗 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。 利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿