临床科学合理用血

临床科学合理用血,蚌医一附院血液科 朱俊锋,2,合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血,输血的目的,3,在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的孩子，还要接受输血吗？,合理输血,4,志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻,临床输血存在的问题,5,输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展,临床输血存在的问题,6,临床输血存在的问题,红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍,7,大力提倡成分输血限制不必要的输血提倡自体输血用药物替代输血,对 策,8,一、为何要成分输血成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等,大力提倡成分输血,9,二、成分输血的优点最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源,大力提倡成分输血,10,三、全血并不“全”血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用血小板离体后需要在222振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存凝血因子和不稳定，需要在18以下保存,大力提倡成分输血,11,12,19901996年美国血库协会统计资料,（共140万份成分输血）,冷沉淀,血小板,红细胞,全血,粒细胞,洗涤红细胞,FFP,13,一、红细胞制品悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）,红 细 胞,14,(一)悬浮红细胞的特点及适应证添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂有了添加剂，延长了红细胞的寿命红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀)几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血理论上输2个单位该制品可提升Hb10gL,红 细 胞,15,(二)少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除70左右的白细胞用过滤器制备法能去除99以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）,红 细 胞,16,该制品主要用于: * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人 * 器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品,红 细 胞,17,(三)洗涤红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞,红 细 胞,18,该制品主要用于: * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等 * 自身免疫性溶血性贫血及PNH病人 * 理论上输3个单位该制品可提升Hb10gL(洗涤损失了部分红细胞),红 细 胞,19,(四)辐照红细胞特点及适应证用辐照仪以2530Gy剂量的射线辐照血液此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害,红 细 胞,20,该制品主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止 输血相关性移植物抗宿主病的发生 * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防 * 输2个单位该品可提升Hb10gL(辐照不会损 失红细胞),红 细 胞,21,(五)冰冻红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于: * 稀有血型病人输血 * 自身血长期保存 * 一般认为输2或3个单位该制品可提升Hb 10gL(洗脱甘油时损失红细胞较多),红 细 胞,22,二、临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 红 细 胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红 细 胞,23,附件四 内科输血指南 红 细 胞血红蛋白60g/L或Hct正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,39,附件四 内科输血指南新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,40,一、血小板制品手工法制备的血小板单采法(用血细胞分离机)制备的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板辐照血小板,血 小 板,41,二、浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板 2.51011机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小板内的白细胞降至1106以下，不必再过滤,血 小 板,42,三、血小板输注的适应证 (一)治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于:血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)血小板稀释性减少：见于大量输血的病人一般认为每体表面积输入1.01011个血小板可提升血小板数510109L,血 小 板,43,(二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70)，主要用于：血小板20109L伴有发热或感染要输血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血)侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至100109L,血 小 板,44,四、临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板计数100109/L，可以不输血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血 小 板,46,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,47,二、冷沉淀的特点,400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,48,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重,冷沉淀凝血因子,49,七、临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,50,附件四：内科输血指南冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,51,白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多白蛋白用于“扩容”治疗既安全，效果又好 这是白蛋白用量大的主要原因 发达国家外科用白蛋白占23，内科占13 据调查 ，我国内科用白蛋白占23，外科占13，白蛋白在我国同样存在不合理应用现象,白蛋白,52,白蛋白是高档“营养品”吗？,注射白蛋白虽可提高血浆蛋白水平，但外源性白蛋白进入人体后要水解成氨基酸，然后才能被机体组织所利用白蛋白在体