内科临床常见症状的处理

咳嗽的诊断与治疗,湖南中医药大学第一附属医院,范建民,咳嗽定义：延髓咳嗽中枢受刺激引起咽肌、膈肌及其他呼吸机的运动来完成咳嗽动作,痰：是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出物借助咳嗽将其排出称为咳痰咳嗽的防御作用： 咳嗽不利的一方面： 1反射性保护作用 1.感染扩散 2清除痰液和异物 2.呼吸道出血 3保持气道洁而畅 3.诱发气胸 4阻止气道感染扩散,二、咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽3周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。,1.咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴发热 、或有慢支病史 首先考虑肺部感染 予以 对症支持治疗 止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）+雾化 （氨溴索、特布他林）或布洛芬退热 检查血常规、胸片/CT、降钙素原、细菌培养 +药敏试验 检查异常 确诊肺部感染 治疗予抗感染 青霉素（派啦西林）/头孢类（头孢派酮）（过敏者用红霉素）和或布洛芬退热 +补液+止咳化痰，复查血、尿常规、胸片。,2.咳嗽、咯痰、气促、喘息、肺部啰音、桶状胸、慢支病史 考虑慢阻肺 予以吸氧、查血常规、CT、降钙素原、细菌培养 +药敏试验 慢阻肺 治疗：1、吸氧、发热（布洛芬类）2、止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）3、气管舒张雾化 吸入（氨溴索、特布他林和或激素）4、根据药敏试验予抗感染 青霉素（派啦西林）/头孢类（头孢派酮）/喹诺酮类（左氧）（过敏者用红霉素） 5、复查血、尿常规、胸片。,3咳嗽：首先考虑呼吸道疾病 急性、鼻塞流涕、伴或不伴发热、无痰、无啰音 考虑上呼吸道感染先予以 对症支持治疗 予以对乙酰氨基酚或金刚烷胺类药物 治疗（感康、快克等） 检查予血常规、胸片/CT、血培养 未见异常确诊为上呼吸道感染 无需抗生素，予抗病毒治疗利巴韦林+连花清瘟/蒲地蓝等发热高于38.5度（布洛芬）。若4咳嗽、发热、扁桃体肿大、白细胞升高、无啰音 考虑急性扁桃体炎 予以抗感染 青霉素/头孢类（过敏者用红霉素）+布洛芬退热 +补液，复查血、尿常规,若5咳嗽、胸闷、气促、肺部哮鸣音、哮喘病史 首先考虑支气管哮喘或心源性哮喘 、 无急性左心衰症状体征 （咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，广泛湿罗音，奔马律） 考虑支气管哮喘 检查血常规、胸片、血气分析 治疗予吸氧、特布他林+氨溴索+（重者激素）雾化吸入、氨茶碱；若继发肺部感染予抗生素。若6咳嗽、胸闷、气促、肺部广泛哮鸣音及湿罗音、心衰病史、可见（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，奔马律） 首先考虑心源性哮喘 检查血常规、胸片/CT、BNP、彩超、血气等 治疗吸氧、半卧位、氨茶碱缓解气管痉挛、强心、利尿扩血管，并发感染消炎,咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ： 7、咳嗽、咯血、 浓痰、病史 考虑支扩 予以CT/血常规、痰培养+药敏试验 监测生命体征、对症支持治疗 合并感染予以抗生素、体位或纤维镜排痰引流气管舒张 （氨茶碱或特布他林）、化痰氨溴索、止血等对症治疗。 8、咳嗽、发热、可伴浓痰咯血 考虑肺部感染疾病 予 以CT/血常规、痰培养+药敏试验 确认肺脓肿 监测生命体征、对症治疗（布洛芬、止咳祛痰）、抗生素（青霉素8-12周）+补液+维生素C注，治疗后CT复查,9咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ： 、咳嗽、咯血 病情稳定 予以CT、痰培养+药敏试验 CT示肺结核，隔离转专科医院治疗。 CT示肺癌，暂予对症治疗，科间会诊。,胸痛诊断及处理,1、心绞痛 6、胆囊炎2、心肌梗死 7、反流性食管炎3、主动脉夹层 8、肋间神经炎4、肺癌5、肺炎,胸痛的临床常见病,胸痛总论,突发胸痛、胸闷、有间发病史、有高血压、冠心病病史可有诱因及血压高、无发热、腹痛 首先考虑急性冠脉综合征 予吸氧及自服硝酸甘油、心电图、血常规、心肌酶检查 若症状缓解、检查符合心绞痛特异性改变 确诊心绞痛 治疗1抗-阿司匹林 2调-辛伐他汀3阻-倍他乐克（无禁忌症）4重-依那普利 5扩-硝酸甘油或消心痛 6护-磷酸肌酸注7降-硝苯地平（高血压病） 8对-对症治疗（活血化瘀、降糖/止痛/抗凝等） 9介-介入治,心绞痛,突然发作剧烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，有高血压冠心病病史 首先考虑急性冠脉综合征 予测双侧血压脉搏、吸氧及自服硝酸甘油、心电图、急抽血查血常规、心肌酶检查 服药后无缓解、检查特异性改变 确诊心肌梗死 治疗： 1卧卧床休息吸氧 2通建立静脉通道 3监心电监测 4.镇镇痛：吗啡,心梗,5. 扩硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛 6. 抗血小板+血栓：阿司匹林或和氯吡格雷及普通肝素或低分子量肝素7. 阻受体阻滞剂：倍他乐克8. 溶溶栓：尿激酶或链激酶（时间窗口内）9. 介入时间窗口内10、对对症治疗活血化瘀、钙拮抗剂、（ACEI）等,胸痛总论,心梗,急起胸背部撕裂样剧痛 、伴虚脱表现 测双侧肢体血压脉搏明显差别、可有主动脉关闭不全表现、腹部体征不显 考虑主动脉夹层 予吸氧、心电监护、心电图、CT、心肌酶、肌钙蛋白检测， 确诊后 治疗：1镇静、止痛（吗啡）、2降压至220mmmHg降压（卡托普利)10、房颤者-去乙酰毛花苷,急性恶心、呕吐伴腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、有气过水声、 无排聊气 考虑急性肠梗死阻 三大常规、 腹部平片 确诊 内科治疗：1、禁食和胃减压：2、纠正水电解质酸碱平衡 3、灌肠4、抗感染（抗生素指征）5、择期手术治疗呕吐、头痛、头晕，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等。高血压病史 考虑急性脑血管病 检查予以CT/MRI 确诊脑出血 治疗：1、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅2、维持水电解质平衡和营养 3脱水（甘露醇）Q6h，疗程7-10天+利尿（呋塞米）每日2-4次 4、控制血压，血压高于220mmmHg降压（卡托普利） 5、并发症治疗：感染（抗生素）/溃疡 （护胃抑酸 ）/ 癫痫（安定）6、手术治疗 。,呕吐、头晕痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且烂苹果味、糖尿病病史 糖尿病酮症酸中毒 予以血糖、血酮、血气、电解质、尿常规、肾功能、CT 糖尿病酮症酸中毒 处理：1、吸氧、心电监护等2、补液：生理盐水，待血糖降至14mmol/L改用糖水、第一个24小时补4000-6000ml，适体征调整3、降糖：初死量10-20U，每小时量0.1U/kg,降速每小时3.9-6.1mmol/L4、补钾：据检查结果5、纠酸：据检查结果6、并发症做相应抗感染、休克、心律失常等。维,急性呕吐、头痛、发热、意识障碍、可脑膜刺激征阳性 考虑颅内感染 血常规、脑脊液涂片培养、血清免疫学 CT 确诊流脑、乙脑 转传染科治疗.,气促的诊断与治疗,临床常见气促疾病：1、自发性气胸 2、急性肺栓塞 3、胸腔积液 4、心衰5、心衰慢阻肺（咳嗽篇） 8、肺部感染（咳嗽篇）,突发气促、伴胸闷、一侧胸痛、患侧饱满、呼吸音减弱、饱满、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史 考虑气胸 予胸片 确诊气胸 治疗：1、吸氧2、胸腔排气：胸腔穿刺抽气/闭式引流3、抽气后并发肺水肿：吸氧+半卧位+利尿（呋塞米）气促、胸闷、伴一侧胸部饱满、呼吸音减弱、实音，可有心衰、肾综肝硬化、肺炎肺癌肺结核等 考虑胸腔积液 予B超、CT、MRI 确诊气胸 治疗：1、穿刺抽液;首次700ml,每次160/100mmHg）4如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一5类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物6使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物可选择的药：1、利尿剂（呋塞米、螺内酯）2、 受体阻制剂（倍他乐克）3、Ca离子阻滞剂（硝苯地平）4、ACEI/ARB（卡托普利、厄倍沙坦）5、硝酸甘油、硝普钠,建议在高血压合并某些情况时必须用某种药,某些药物对伴随症状有益,某些药物可能对伴随症状起不良作用,推荐的比较合理的联合用药,ACEI与利尿剂钙拮抗剂与受体阻制剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与受体阻制剂受体阻制剂与受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性,头痛（阵发性/单侧性/搏动性/活动后加重）可有呕心、呕吐、畏光 考虑偏头痛 予血常规、CT/MRI 确诊 治疗：1、轻度：对乙酰氨基酚2、中重度：尼麦角片合或左米曲坦3、对症治疗：呕吐（甲氧氯普胺）4预防发作：氟桂利嗪,头痛头晕、颈部板硬、颈肩部疼痛、长期低头工作、压痛试验阴性 考虑颈椎病 CTM/RI 确诊颈椎病 治疗：1、针灸/推拿/牵引2、止痛：非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚）或活血止痛药,眩晕头痛、可伴（视力模糊、复视、视野缺损、黑蒙）考虑椎-基底动脉供血不足 经颅多普勒、头颅CT或MRI、颈椎动脉彩超三大常规、血生化 确诊椎-基底动脉供血不足 治疗：1、防止血小板聚集：阿斯匹林2、扩张脑血管，增加脑血流量：西比灵、灯盏花素3、改善脑细胞代谢：脑复4、眩晕明显可加用 培他啶,突发眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐， 呈阵发性发作 考虑梅尼埃病 三大常规、血生化、颞骨、颈椎X线拍片、 脑CT、脑血管、颈部B超、前庭功能检查 确诊 治疗：1、眩晕：苯海拉明、地芬尼多2、恶心、呕吐：山莨菪碱和东莨菪碱3、血管扩张药：氟桂利嗪、倍他司汀,昏迷的诊断与治疗,临床常见昏迷痛疾病：1、低血糖 2、糖尿病酮症算中毒(呕吐3、肝性脑病 4、颅内感染（呕吐篇） 5、脑出血、脑梗塞（呕吐篇）6、脑肿瘤（呕吐篇）,初死乏力、出汗、面白、颤抖、湿冷，甚或头晕、头痛、昏迷 、神经系统体征阴性 考虑低血糖 三大常规、血糖、头部CT 血糖低于2.2mmol/L 确诊低血糖 治疗：1、监测血糖2、补充葡萄糖：首计50%葡萄糖，后10%葡萄糖滴注轻者予以：口服糖水、巧克力3、对症治疗：a血糖不升+地塞米松 b脑水肿：甘露醇,昏迷嗜睡、扑翼样震颤、有严重的肝病病史 考虑肝性脑病 予肝肾功能、血氨、脑电图、血生化、三大常规 确诊肝性脑病 治疗：1、减少血氨生成：a限制蛋白饮食、b保持通便、c调节肠道杆菌（乳果糖）d抗生素（甲硝唑）2、促进氨代谢：L鸟氨酸-L门冬氨酸3、神经递质拮抗剂：氟马西尼4、对症治疗：止痛镇静-异丙嗪（慎用吗啡类避免诱发）5、手术治疗,抽搐的诊断与治疗,临床常见抽搐疾病：1、低血钙 2、高血压脑病3、癫痫 4、肝性脑病（昏迷）5、颅内感染（呕吐篇） 6、脑出血、脑梗塞（呕吐）7、脑肿瘤（呕吐篇）,手足、抽搐、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状 考虑低钙血症 血钙、血磷、PTH、1,25(OH)2 D3、血镁、血生化、心电图、 确诊 治疗：1、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml