科学定位服务临床遏制耐药

科学定位 服务临床 遏制耐药 聚焦耐药菌感染和抗菌药物合理使用,2012年9月21-22日，主题为“推进抗菌药物合理应用，遏制抗菌药物耐药及耐药细菌的全球传播”的“临床微生物及感染学术论坛”在无锡举行，来自我国近800位临床微生物科、感染科、检验科、呼吸科等医师参加了此次会议来自国内外的多位教授分别从美国感染病学会抗菌药物管理指南、细菌耐药机制、抗菌药物的使用量与耐药关联度、药敏结果与临床治疗相关性等角度阐述了如何合理使用抗生素，控制细菌耐药性增加,主要内容,细菌耐药形势严峻抗菌药物管理及临床应对策略抗菌药物使用量与细菌耐药的相关性,“ESKAPE”耐药菌感染是影响人类健康的重要问题,美国感染性疾病学会(IDSA)与医疗保健流行病学学会(SHEA) 联合声明抗生素耐药是21世纪影响人类健康的重要问题1,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),Onigman P. MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3. 2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1,美国IDSA抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重2,我国“ESKAPE”耐药严重,CHINET耐药监测数据显示，我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,耐药菌感染危害严重,治疗成功率,N=42,数据来自Lee SY等2006年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类-内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析,院内死亡率,数据来自Schwaber MJ2006年发表的一项病例对照研究,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,主要内容,细菌耐药形势严峻抗菌药物管理及临床应对策略抗菌药物使用量与细菌耐药的相关性,IDSA/ SHEA指南：加强抗菌药物管理,Dellit TH et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977,抗菌药物管理包括合理选择抗菌药物种类、剂量、给药途径和治疗持续时间抗菌药物管理的目的：主要目的：优化临床结果，使抗菌药物所导致的不良后果降至最低次要目的：减少治疗费用,抗菌药物管理策略及方法,核心策略建立抗菌药物管理小组，规范管理制度 (AI)限制抗菌药物处方及预先控制耐药 (BII)补充策略教育以当地微生物学为指导建立临床操作指南 (AI)抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序 (CII)限制抗菌药物的治疗时间 (BII)联合治疗 (CII)降阶梯治疗 (AII)优化给药剂量 (AII)静脉口服序贯治疗 (AIII),Dellit TH et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977,抗菌药物管理原则与临床,在临床工作中，抗生素管理原则常不能被严格遵守，例如抗生素使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等。因此，这就要求医师应注意以下几点：减少不必要抗生素的使用降阶梯治疗采用更有效的治疗方案,减少不必要抗生素的使用 尽量减少对非感染患者进行抗菌治疗 ,59%,20%,73.7%,加拿大一项研究，对195例可疑感染的重症监护病房患者进行调查,73.7%的患者接受了经验性抗感染治疗,但仅约20%最终被证实存在感染,未证实存在感染的患者中，59%接受了经验性抗感染治疗的时间超过4天,临床微生物及感染学术论坛会议报道,减少不必要抗生素的使用 能单药治疗的患者，不须联合治疗 ,临床微生物及感染学术论坛会议报道,产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感,碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物,肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染,“对于ESBL 肠杆菌感染的患者，只需要碳青霉烯单药治疗即可达到较好效果，不须联合治疗”,降阶梯治疗是挽救患者生命的重要策略,感染性疾病核心治疗目标：挽救生命,影响治疗目标的因素危及生命体征的存在多重耐药风险的存在,降阶梯治疗,当患者存在这些因素时,先采用广谱强效抗生素进行起始经验性治疗然后再根据药敏培养结果调整用药方案,临床微生物及感染学术论坛会议报道,危及生命的体征,危及生命的体征包括意识障碍呼吸频率30次/分动脉血氧分压（PaO2）60 mmHg，PaO2/吸入氧分数值（FiO2）300，需要行机械通气治疗动脉收缩压90 mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 内病变扩大50%少尿，尿量20 ml/h，或MIC时间,对重症脓毒症患者研究显示：即使在病原体MIC4mg/L时，亚胺培南单次给药后仍可维持TMIC时间达8小时;而美罗培南仅在病原体MIC 2mg/L时，TMIC时间达到8小时,Novelli A et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (5): 539-549,导致脓毒症的病原体包括：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌等,延长亚胺培南输注时间显著延长TMIC时间,%T4MIC,* #,* #,* #,*,*P0.05 vs 0.5g 0.5h输注 # P18岁的VAP患者，患者均接受三种不同亚胺培南给药方案：0.5g 0.5h输注 q6h 给药24h； 0.5g 2h输注 q6h 给药24h； 1g 2h输注 q6h 给药24h。对比亚胺培南2h或0.5h输注在VAP患者体内的TMIC时间,IDSA/ SHEA指南推荐加强抗菌药物管理，要求医师应注意以下几点：减少不必要抗生素的使用尽量减少对非感染患者进行抗菌治疗能单药治疗的患者，不须联合治疗降阶梯治疗当患者存在危及生命体征或多重耐药风险时，先采用广谱强效抗生素进行起始经验性治疗，然后再根据药敏培养结果调整用药方案采用更有效的治疗方案鲍曼不动杆菌：若碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯；对不敏感菌株，可采用碳青霉烯与舒巴坦联合治疗铜绿假单胞菌：碳青霉烯联合氨基糖苷类联合治疗选择PK/PD更有优势的药物,主要内容,细菌耐药形势严峻抗菌药物管理及临床应对策略抗菌药物使用量与细菌耐药的相关性,抗菌药物对细菌产生的选择性压力是细菌耐药的主要原因,病原体对治疗药物的耐药性是一种自然的生物现象，由于各种原因应用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的主要因素,汪复 等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年.,抗菌药物的使用与耐药菌的产生密切相关-1,Lai CC et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 13741382.,抗菌药物的使用与耐药菌的产生正相关,抗菌药物的使用与耐药菌的产生密切相关-2,抗菌药物的使用与耐药菌的产生正相关,Lai CC et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 13741382.,中国近年来主要抗菌药物销售趋势,临床微生物及感染学术论坛会议报道,不同药物销量与大肠埃希菌敏感率趋势,临床微生物及感染学术论坛会议报道,不同药物销量与肺炎克雷伯菌敏感率趋势,临床微生物及感染学术论坛会议报道,不同药物销量与鲍曼不动杆菌敏感率趋势,对不动杆菌，影响亚胺培南敏感率的最大因素是哌拉西林/他唑巴坦使用量(r=0.9426)；所有酶抑制剂复合制剂的影响是r=0.9064,临床微生物及感染学术论坛会议报道,不同药物销量与铜绿假单胞菌敏感率趋势,临床微生物及感染学术论坛会议报道,头孢菌素类药物的用量与G-菌的耐药率相关,DDDs=药物总用量/限定日剂量,对天津市第一中心医院20062010 年抗菌药物消耗量与全院同期细菌耐药性进行分析,孙源等.中国药房.2012;23(6):501-504,既往使用头孢菌素治疗的患者，产ESBL肠杆菌感染的风险增加,接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险,患者百分比(%),13/23 17/62 12/23 13/62,P=0.013,P=0.005,多变量回归分析显示，既往使用 三代头孢菌素治疗是导致患者产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素,风险比=4.146, 95% CI 1.44811.875, P=0.008,一项回顾性调查研究，评估产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染的风险因素及其对患者临床预后的影响,B. Du et al. Intensive Care Med.2002; 28:17181723,头孢哌酮/舒巴坦的用量与G-菌的耐药率显著相关,1.胡杨敏等.中国抗生素杂志.2008;33(5):307-310. 2.张芜等.中国药房.2012;23(6):546-549,耐药率增加值(%),哌拉西林/他唑巴坦的用量与G-菌的耐药率相关,1.周庆涛等.国际呼吸杂志.2009;29(14):850-853 2.马晓鹏等.中国药房.2008;19(26):2026-20283.杨华等.中国当代医药.2012;19(21):199-201. 4.张芜等.中国药房.2012;23(6):546-549,总结,细菌耐药形势严峻“ES