机械通气的物理治疗

机械通气 物理治疗,VAP的发病情况,气管插管患者VAP发病率6%-50% VAP病人住ICU的时间平均延长4.3天 死亡危险增加5.8%(范围0%-50%) 住院费用额外增加,预防VAP的主要措施,减少口咽部细菌定植、移位防止感染性分泌物误吸药物治疗切断外源性感染途径下呼吸道分泌物的清除,物理治疗,气道湿化 声门下吸引 胸部叩拍、振动 体位引流 呼吸锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸） 有效咳嗽,物理治疗,防止气道分泌物潴留，促进分泌物清除 改善肺的通气/血流分布，提高患者呼 吸效能 通过功能锻炼，改善心肺功能储备 但其效果与肺部物理治疗的方法和质量有 很大关系,气道湿化,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能,气道湿化,人工气道建立后，呼吸道加温加湿功能丧失，致:黏膜纤毛摆动受损，黏液移动受限气管支气管黏膜上皮发生炎症性改变甚至坏死黏稠分泌物潴留，形成痰痂，严重者可发生气管梗阻细菌易浸润气管黏膜,导致肺部感染黏稠分泌物阻塞小气道，易发生肺不张,指南,推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(推荐级别: C级),气道湿化,气体的加温和湿化可改善呼吸功能，防治各种并发症但如若吸入气的湿度或温度过高，也会对机体造成不利影响临床工作中应遵循正确的湿化方法,气道湿化的方法,主动湿化 在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温、加湿被动湿化 应用人工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气体的热量和水分,进行吸入气体的加温、加湿,常用气道湿化方法,蒸汽加温湿化：是使用呼吸机的最佳气道湿化方法雾化吸入加湿：不同药物，如化痰剂，支气管扩张剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用人工鼻的应用：人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化气道内滴注加湿：用微量泵控制，以每小时515ml滴入湿化液，适用于气管切开或脱机时喷雾器加湿：少用,蒸汽加湿、加温,雾化加湿及给药,在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。,适于雾化吸入的药物,化痰药：沐舒坦 15mg/2ml 粘液溶解剂抗炎药:（糖皮质激素）：普米克令舒（布地奈德）雾化悬液 1mg/2ml，抗炎作用,适用于重症哮喘、AECOPD支气管扩张剂： 2-激动剂：万托林（沙丁胺醇）0.05% 20ml 博利康尼（特布他林）雾化溶液 5mg/支 扩张支气管,缓解哮喘急性发作 抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液 0.5mg/2ml/支 扩张支气管,降低迷走神经兴奋性复合制剂：抗胆碱药2-激动剂 可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液 2ml/支,不适于雾化吸入的药物,茶碱：对气道刺激, 禁忌应用；a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生；抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切；地塞米松：只有吸入激素有气道抗炎作用。,人工气道内直接滴注,在机械通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象脱机时,人工鼻,温湿交换过滤器（HME）的应用将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入,人 工 鼻,气道湿化方法的特点,人工鼻堵塞呼吸机管路的发生率低，并可保持远端呼吸机管路的清洁但增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼吸衰竭(呼衰)尤其在撤机困难的患者中使用人工鼻与加热型湿化器比较，在VAP的发生率上并无明显差异,湿化液的选择,临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水蒸馏水通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠，气道失水多及高热、脱水患者但若用量过大，可造成气管黏膜细胞水肿，增加气道阻力,湿化液的选择,生理盐水系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜-纤毛正常功能但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强0.45%盐水吸入气道后经过浓缩而接近生理盐水，对气道无刺激作用,湿化液的选择,而1.25%碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，湿化效果优于生理盐水5%氯化钠溶液系高渗液体，对气道的刺激性较大，可从黏膜细胞内吸收水分，从而稀释痰液，并使之易于咳出，主要用于排痰氨溴索以及中药等和盐水进行气道湿化，使痰液稀薄便于清除,湿化液的选择,国内一些医院用庆大霉素等抗菌药物局部应用发挥抗炎作用，对此存在一些争议研究认为局部预防性应用抗菌药物使细菌的耐药率达80%以上，且增加G+细菌在医院感染中的感染率,湿化效果的判断,湿化满意: 分泌物稀薄,能顺利通过吸引管, 导管内没有结痂, 有少量痰液滞留,易被水冲洗干净, 患者安静,呼吸道通畅 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音,湿化效果的判断,湿化不足: 分泌物粘稠，或有结痂咳出 吸引困难 吸痰后导管内壁留大量痰液，且不易被水冲洗 患者可有突然的呼吸困难，发绀加重 听诊气道有干罗音,湿化效果的判断,湿化过度: 分泌物过分稀薄,如米汤样或泡沫样 咳嗽频繁,需要不断吸引 吸痰后吸引管内无痰液滞留 听诊肺部和气管内痰鸣音多 患者烦躁不安，发绀加重，人机对抗,研究发现,随机分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照，结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半。,声门下分泌物的引流,气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存VAP的主要病原菌肺部感染不易治愈，反复发生,声门下分泌物的引流,声门下滞留物引流(SSD) 又称气囊上滞留物引流： 是指应用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术,声门下分泌物的引流,应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，但对继发内源性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。,指南,推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B级）,操作技术,负压强度: 负压过大，容易导致气道黏膜损伤 负压过小，滞留物较难吸出，尤黏稠时 目前负压强度尚无统一标准 从-20-150mmHg(1mmHg=0.133kPa)不等 对于注射器抽吸方式，负压强度亦无法估计 对于不同负压水平的效果及安全性评价，尚 无对比研究,操作技术,负压应用方式: 可分为持续声门下滞留物引流(CASS) 和间断声门下滞留物引流(IASS) CASS和IASS都能显著降低VAP发生率，延迟 VAP的发生，临床效果相似 CASS较IASS更可能引起气道壁的损伤，尤其 是负压较大时，近期研究大多采用IASS,操作技术,气囊压力: 充足的气囊压力是有效实施SSD的前提和保证 气囊压力不足，气囊上滞留物易从气囊周围 下移，进入下呼吸道，增加VAP发生 气囊压力过大，超过气道黏膜灌注压时，易 压迫黏膜毛细血管及淋巴管，导致缺血 缺氧性损伤 目前推荐气囊压力应保持在2530cmH2O 之间，定期检测，以保持恒定,操作技术,患者体位: 滞留物引流管路开口于气囊上方、气管 导管弧行背侧 若患者取半卧位，滞留物好积聚在引 流管路开口处，引流较为彻底 45半卧位能显著降低VAP发生率,操作技术,气囊上腔隙冲洗: 引流管径较小，阻力较大，滞留物稍变黏 稠就容易堵塞管路，导致引流不畅 气囊上腔隙冲洗通过引流管路将冲洗液定 时定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物 SSD与其配合使用能更顺畅的将滞留物吸出,操作技术,气囊上腔隙冲洗: 无论SSD是否与其配合使用，对VAP发生率的降低没有显著性差异；且滞留物稀释后容易下移进入下