误吸与肺部感染

误吸与肺部感染,一个值得重视的临床问题,宁波市李惠利医院ICU金雨虹,我们可能遇到,75岁，女性因脑出血手术治疗后，昏迷，气管插管而转入ICU鼻胃管营养，3天后神志转清，第5天脱机，准备拔管偶然一次经胃管饲营养液时，未检查胃内残留量及气囊充气情况，平卧位饲营养液160ml后呕吐、气促，气管导管内吸出营养液，且出现体温39，1天后chest-x-ray：,我们该如何管理该病人？制定治疗策略？很多时候我们可能并不重视！其实，误吸与肺炎很多情况下会发生。,内容提要,一、误吸与吸入性肺炎二、吸入性肺炎的治疗：抗生素的选择,误 吸,误吸是指将口咽部或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况误吸的流行病学CAP中515%系APNHAP中18%系AP神经系统疾病合并吞咽困难最常见死亡原因每年大约影响到30 60万美国人,Paul E.Marik,et al.aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia,N Engl M ed,2001,344(9):665-671,传导性气道的防御机制物理学防御功能 (气道) 上呼吸道的过滤作用各种反射：打喷嚏、咳嗽粘液纤毛清除系统(Mucociliary Clearance，MC)细胞学防御功能 (肺泡) 吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞免疫作用：IgA,呼吸道防御系统,很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎,粘液纤毛清除系统的组成,纤毛细胞,粘液层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,纤毛细胞：运输粘液毯,纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致(方向、频率)的摆动平均清除速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯,纤毛向前运动时，挺直坚硬、动作有力，向后运动时弯曲柔软纤毛运动的作用，能将纤毛顶部大约2m厚的黏液层连同附着在黏液中的小颗粒异物朝着一个方向推送,纤毛运动和纤毛清除系统,下呼吸道纤毛运动向上，鼻粘膜纤毛运动向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出,病理状态下粘液清除系统的特点,纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化纤毛失方向性及短纤毛再生杯状细胞增多，粘液过度分泌粘液粘稠度改变继发性气道炎症时上述损伤通常是局部和可逆转的,Data:Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(3):309-16,正 常,异 常,误吸性肺损伤发病机理,盐酸相关的直接性肺损伤盐酸吸入引起的继发性肺损伤颗粒相关的误吸性肺损伤 细菌相关的误吸性肺损伤血液相关的误吸性肺损伤,误吸综合征,误吸可导致数种肺部综合征误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）气道梗阻肺脓肿外源性脂样肺炎慢性间质性纤维化,Mendelson迅速恢复型急性呼吸窘迫综合征型合并细菌感染型，病死率为30%50%,吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征),误吸前,误吸后,误吸第2天,急性呼吸窘迫综合征型,误吸性肺炎,指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况,Aspiration（吸入）,Colonization（定植）,主要机制,细菌进入呼吸道吸入：微量吸入口咽部定植细菌、污染的气雾剂误吸胃内容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障碍(昏迷70)机械通气：引流不畅，插管气囊，湿化器及管道污染,对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察10% 的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎30% 的住院肺炎患者为误吸性肺炎老年吸入性肺炎1523CAP是AP（Aspiration pneumonia）敬老院中AP发病率高是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因,（6家医院Alberta, Canada ）,误吸与肺部感染,误吸所致肺炎是一个常见的问题,误吸性肺炎的危害,占急性期卒中相关死亡的34%卒中后第一个月内死亡的第三大原因误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一是发生ARDS的重要病因之一（约占25） VAP中，34是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起，并是术后致死性肺炎的主要发病原因,误吸对死亡率的影响,86%,39.5%,Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127,误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达4060,误吸性肺炎的危险因素,吞咽困难 意识丧失过度镇静反复呕吐 COPD牙菌斑,J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27,胃食管返流、误吸咳嗽反射减弱口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后上气道塌陷,危重病人更易发生误吸性肺炎: 仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后,吸入性肺炎常见科室,吞咽困难造成72% 的住院误吸性肺炎吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素误吸是吞咽困难的常见并发症,吞咽困难与误吸,疑有吞咽困难的临床征象,Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336,分泌物控制困难流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽后嗓音湿润执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升,一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢或非常快吃完饭的时间显著延长吞咽时头颈部姿势异常吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱,脑干卒中,脑卒中患者误吸发生率,双侧半球梗塞,单侧半球梗塞,卒中后吞咽困难,卒中,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（IB）头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显下降仰卧23半卧5,Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851-1858.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108(4): 1282-1301.,管饲饮食与误吸,误吸性肺炎的诊断,临床表现通常表现为急性肺炎过程类似于典型的社区获得性肺炎通常误吸性肺炎发生比较隐匿诊断患者存在误吸风险特征性肺段出现放射学改变,误吸性肺炎的放射学表现,卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿,上呼吸道常见定植菌,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,误吸性肺炎的病原学,1970s，多个研究采用经皮穿刺气管内/经胸穿刺肺取样研究人群：CAP中误吸性肺炎患者(n=52)结果：细菌谱误吸性肺炎中厌氧菌感染是主要的病原菌厌氧菌单独或者与需氧菌合并存在对误吸性肺炎抗厌氧菌感染成为标准治疗方法存在问题:均在病程后期如合并肺脓肿或坏死时取样病人已出现腐臭痰,B artlett JG，et al.The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202-7,误吸性肺炎的病原学,1990s，采用特制的毛刷，在下呼吸道肺深部早期取样研究人群：急性误吸性肺炎ICU患者(n=52)结果：主要的病原菌社区获得性肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌医院获得性革兰阴性菌如铜绿假单胞菌误吸性肺炎中单独厌氧菌感染并不象既往想象得那么多,Marik PE,Careau P.The role of anaerobes in patients with ventilator associated pneumonia and aspiration pneumonia: aprospective study. Chest. 1999;115:278-83,吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,16501654, 2003,病原菌比例 (%),95例严重误吸性肺炎的住院老年患者67种病原体,G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌,108例老年吸入性肺炎患者痰培养共检出病原菌177株，其中G-杆菌96株(54.3%),5 郑洪, 陈佳宁, 禹玺, 蒋萍, 杨文杰, 老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析.Chin J Nosocomiol Vol. 18 No. 3 2008,误吸性肺炎的预防,正规的吞咽困难筛选及管理可降低肺炎的发生率鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎122名出院的吞咽困难患者31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎PEG与鼻胃管一样不能减少误吸性肺炎的发生幽门后置管（短期管饲，长期PEJ）可降低胃食管反流可能降低误吸体位和吞咽训练,Stroke. 2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11,吸入性肺炎的抗生素治疗,根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定常常选择抗革兰阴性细菌青霉素和克林霉素不适于治疗AP建议用新喹诺酮和头孢哌酮、哌拉西林、头霉素类、碳青霉烯类等广谱抗生素,Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84,Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007,大肠、肺克、奇异引起血流感染 21天病死率,早期充分治疗的重要性,初始抗生素治疗不恰当增加死亡率,特治星全面覆盖G-菌、 G+菌、厌氧菌,6 陈升汶 吴伟元等， 中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期：302305 7 Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995,21:141-1518 王辉等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期：129513029 Thomas KW Ling, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006 Jan, 50:374-7810 Aidridge KE, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 2003,47(1): 148-15311 Jamal WY, Mokaddas EM, et al. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct: 20(4):270-4,特治星对G-杆菌敏感率高,王辉、陈民钧，等。2006年中国10家教学医院革兰阴性杆菌耐药状况。 中华医学会第七次全国临床微生物年会论文汇编，2007,8:127-128,老年CAP的特殊危险因素,临床老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状口咽部寄殖的细菌进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金葡菌、G-杆菌（如铜绿假单胞菌及不动杆菌）明显增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能,最近住过院或已住护理院的NHAP的治疗,易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,2001年美国胸科学会(ATS)指南,小 结,误吸后早期由于细菌的直接侵入或后期由于肺部防御结构的降低和破坏，使细菌感染的机率显著增加多为口咽部寄居菌属。绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌是主要的革兰阴性菌，而金葡菌是主要的革兰阳性病原菌对于严重的误吸性肺损伤建议在细菌培养之前应用经验性抗生素治疗恰当的抗生素应用提高了治愈率抗生素应依据用药经验、病人特征、误吸发生环境、肺炎严重程度以及当地常见致病菌和致病力等因素来选择,特治星成为中重度感染的首选！,病例介绍,病例特点,患者男性，75岁，因“反复上腹部胀痛2年”入院。查体：腹平软，上腹部正中可及深压痛，未及包块，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肛检阴性。胃镜：胃大弯前壁0.8cm溃疡，病理为局部腺体重度异型增生。初步诊断：胃癌？高血压病,入院治疗,入院后查三大常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、肺功能基本无殊，入院第5日，全麻下行“远端胃根治性切除、毕I氏吻合、D2淋巴清扫术”；术后予“美洛西林针6.0 ivgtt bid+甲硝唑针0.5 ivgtt bid”抗感染、抑酸、止血等对症支持治疗。,特治星,左氧,转ICU,停左氧,加氟康唑,停抗生素,病情变化,术后第6天患者体温37.8度，偶有气促，听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音；复查血常规WBC12.7109/L,N85.1%; 考虑原有抗感染效果欠佳，抗生素升级为“特治星针4.5 ivgtt q8h”。术后第8天复查血常规 WBC19.1109/L,N92.5%; 病理回报：粘膜内局灶癌变；,病情变化,术后第9天患者气促明显，体温38.0度，切口愈合好，听诊两肺呼吸音均较粗；复查胸片示“双肺多发炎症，左侧包裹性胸腔积液”；复查血常规 WBC21.5109/L,N92.2%;血气分析：PH7.46, PCO2 30.2mmHg PO2 68mmHg, HCO3- 20.8mmol/L ; 请呼吸科会诊，考虑肺部感染、肺水肿可能，建议加用“左氧氟沙星0.2 ivgtt bid”抗感染及雾化吸入、平喘等治疗。,病情变化,术后第11天下午，患者突发气促加剧，体温37.6度，听诊两肺呼吸音粗，少量哮鸣音，氧饱和度70-80%；血气分析：PH7.32, PCO2 60.4mmHg PO2 47mmHg, HCO3- 30.2mmol/L ;血BNP380.0ng/l；D-二聚体1667ng/ml；痰培养示：白假丝酵母少许；予“地塞米松10mg+速尿10mg”静推后气促有所缓解，氧饱和度上升至90%。请心内科、呼吸科会诊后考虑肺部感染、心衰同时存在，转ICU加强监护。,入科情况,查体：神清，腋温36.2度，鼻导管吸氧下氧饱和度94%，心率84次/分，血压166/78mmHg，双肺呼吸音粗，可