慢性肾功能不全的诊疗

慢性肾功能不全的诊疗,慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括肾小球率过滤GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常及影像学异常，或不明原因的肾小球率过滤GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）。广义的慢性肾衰竭（CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,慢性肾衰的病因：,1.糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化； 2.原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）； 3.肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。 4.其他。,慢性肾衰进展的危险因素,慢性肾衰渐进性发展的危险因素 ： 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。 此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。慢性肾衰急性加重的危险因素 ： 累及肾脏的疾病； 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 严重感染； 其他：高钙血症、严重肝功不全等。,慢性肾衰的发病机制,肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 某些细胞因子-生长因子的作用 其他 尿毒症毒素的作用,慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期,我国1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四个阶段：,慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议：,慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期,临床表现,水、电解质、酸碱平衡表现糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍各系统功能障碍,水、电解质、酸碱平衡表现,慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 1、代谢性酸中毒 2、水钠代谢紊乱 主要表现为水钠潴留。 3、钾代谢紊乱 主要表现为高钾血症 4、钙磷代谢紊乱 主要表现为钙缺乏和磷过 多 5、镁代谢紊乱 主要表现为高镁血症,蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。 糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮食摄入不足或某些酶活性下降有关。,各系统功能障碍,心血管系统表现：心肌损害、高血压、心衰呼吸系统症状 ：代谢性酸中毒；消化系统症状：恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统表现 ：贫血，血小板、凝血障碍神经肌肉系统症状 ：乏力，精神症状内分泌功能紊乱 ：性激素、甲状（旁）腺骨骼病变 ：骨痛、自发骨折免疫系统：免疫低下，易于感染皮肤变化：瘙痒,心血管系统表现,高血压和左心室肥厚 心力衰竭 尿毒症性心肌病心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化,呼吸系统症状,体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。,胃肠道症状,主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。,血液系统表现,CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。,神经肌肉系统症状,早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等 ；尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。,内分泌功能紊乱,肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多。下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。,骨骼病变,肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。 在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10）。而骨活体组织检查（骨活检）约90可发现异常，故早期诊断要靠骨活检 。,慢性肾衰竭的诊断,典型慢性肾衰竭的诊断并不困难，主要依据病史、实验室检查和肾脏影像学检查，其中肾小球滤过滤降低时主要诊断指标。诊断注意： 1.基础疾病的诊断 2.寻找引起肾功能恶化的可逆因素 3.明确肾衰竭的程度,基础疾病的诊断,虽然某些类型的肾脏病目前尚无有效的治疗手段，但不正规的治疗反而会促进肾功能进展；基础疾病的诊断在肾衰竭的早期相对容易，必要时可行肾穿刺活检以明确；但是如果发展到晚期，由于肾脏已经缩小，肾穿刺活检危险性增大，故明确原发病相对困难。,寻找引起肾功能恶化的可逆因素,常见诱发因素： 1.血容量不足； 2.肾毒性药物的使用； 3.尿路梗阻； 4.感染； 5.严重高血压； 6.水、电解质、酸碱平衡失调； 7.过度蛋白饮食和大量蛋白尿； 8.心力衰竭引起有效循环血量不足和肾淤血； 9.严重甲状腺功能亢进； 10.高分解代谢状态；,明确肾衰竭的程度,目前主张使用美国肾脏病基金会K/DOQI推荐的肾功能分期标准；（早发现早治疗） 肾小球滤过滤GFR的估算：考虑了年龄、性别、种族、体重、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白等因素影响。Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄) 体重0.85/Scr 72,慢性肾衰竭的治疗,原则：根据不同阶段，选择不同的防治策略重视对原发病和加重因素的治疗，是控制和阻止慢性肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键；要给予慢性肾衰竭患者一体化治疗，以进一步延缓肾功能减退的进展，减少并发症，提高生活治疗；包括饮食治疗，并发症治疗和肾脏替代治疗。,原发病和诱因治疗,对于初次诊断的慢性肾衰竭患者，必须积极重视原发病的诊断；对于明确病因的疾病，都要保持长期治疗，同时也应积极寻找各种诱发因素；,一体化治疗,目的就在于延缓肾功能的进一步恶化，减少并发症，提高患者的生存率和生活质量主要包括两个方面： 1.由肾脏科医师主导的将CRF从早期预防、延缓肾功能减退进展到后期的肾脏替代治疗进行系统的规范的防治； 2.一体化治疗是由多学科、多级别医师共同完成的对患者进行长期监测、指导和治疗的系列过程，包括心理、社会和生物医学等的综合防治。,慢性肾脏疾病的分期和治疗策略,CKD-CRF患者血压、尿蛋白、血糖、HbA1c、GFR或Scr变化的治疗目标,饮食疗法,目的 1.延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间 2.减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 3.纠正各种代谢紊乱，减少并发症 4.改善营养状况，提高透析后生存率,以往饮食疗法的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够,慢性肾衰竭患者营养不良的指标,饮食疗法,低蛋白饮食：0.30.8g/kg.d摄入足够的热量:3035kcal/kg.d碳水化合物：67%脂肪： 30%蛋白质：3%,饮食疗法,低磷饮食：5-7mg/kg.d控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：Nacl一般不超过68g/d 有明显水肿、高血压， Nacl一般摄入57g/d 个别严重可限制为Nacl 2.55g/d钾：12克/天（量出为入）,饮食疗法,补充营养成分：,复方-酮酸 钙维生素D铁,12片/天0.51.0克/天1000国际单位/天1015毫克/天,糖尿病肾病患者饮食原则,糖尿病肾病患者早期： 严格控制血糖 推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降 严格控制蛋白摄入0.6克 /kg/日 严格控制血压 添加复方-酮酸晚期： 极低蛋白饮食0.3-0.6克 /kg/日+复方-酮酸 提前进入透析,第一步：计算标准体重 ：,制定食谱步骤（一）,170105=65（公斤） 实际体重55公斤，低于标准体重 的18，接近消瘦浮动为标准体重的10即为理想体重 超过20视为肥胖； 低于20为消瘦 属轻体力劳动。,制定食谱步骤（二）,第二步：计算每日所需总热量：,劳动（活动）强度 轻体力活动（如坐式工作,日常生活） 休息状态（如卧床）,消瘦3530,理想 3025,肥胖2520,每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：6535 2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。,成人慢性肾功能不全患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）,患者该每日应摄入蛋白质的标准为650.852g其中优质蛋白质应占6070，约为3136g，其余由植物蛋白提供。,制定食谱步骤（三）,第三步： 计算每日蛋白质的摄入量,CCr (ml/min),蛋白质摄入量,G/d g/kg.d,20-4010-201.0g/24hr或糖尿病肾病血压控制目标125/75mmHg 尿蛋白1.0g/24hr血压控制目标1060umol/L或BUN30mmol/L；EPO难以纠正的严重贫血；持续性皮肤瘙痒等。实用内科学13版,血液透析的临床指征,急性肾衰竭 1.明显的水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿 2.高血钾症，血钾6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形。 3.无尿2天或少尿2天以上； 4.高分解代谢状态（有严重创伤或感染等），每日BUN升高6mmol/L，或每日肌酐升高176umol/L，每日血钾升高12mmol/L或血碳酸氢盐降低2mmol/L 5.血尿素氮17.8mmol/L 6.少尿2天，并伴有下列之体液潴留；持续呕吐或烦躁、嗜睡等尿毒症症状；血肌酐 442umol/L；血清钾5.5mmol/L以上实用内科学13版,血液透析的临床指征,慢性肾衰竭 1.肌酐清除率Ccr1015ml/min（糖尿病患者小于等于15ml/min）时。 2.出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎 3.有难以控制的高血压、高磷血症或软组织钙化证据； 4.有明确的尿毒症所致中枢或周围神经系统