卓越——核安全文化的不懈追求

卓越卓越 核安全文化的不懈追求核安全文化的不懈追求 1986 年 国际原子能机构 iaea 出版了安全丛书 首次 提出了 安全文化 的概述 并在后续的安全丛书中对其做了进 一步阐述 与此同时 各核电营运单位核安全文化建设也开始 不断推进 但人们对核安全文化的认识还停留在态度和观念上 还未进一步深入到将态度 观念真正落实到人的行为中 2002 年 3 月 6 日 美国 davis besse 核电厂 1 号机组压力容 器顶盖发生严重降级 核电界将发生这次事件的根本原因归结 为以下几点 一是电站仅满足于符合最低标准要求 而不是追 求高标准要求 二是长期的良好运行业绩 使电厂管理层产生自 满情绪 三是随着时间推移 失去了对核安全的敏感性和警惕性 四是对异常状态和指标总是试图自圆其说 五是固步自封 沾 沾自喜 六是未能有效使用核电界和设备厂家的经验反馈信息 归结到一点就是 核电厂的安全文化出了问题 是核电厂的组 织 管理 层核安全文化意识出了问题 2002 年 核电界经过激烈的辩论 进一步提出了核安全文 化的定义 一个组织的价值观和行为 以领导为楷模 并内化 为员工的行为 致力于使核安全处于最高优先的地位 定义第 一次强调价值观和行为的统一 并重点强调全员的行为 这是 核安全文化的进一步的新发展 不容忽视的现状 1991 年 我国大陆首台核电机组并网 我国核电界一直致 力于核安全文化建设 截至 2010 年底 我国核电累计运行已经 达 109 堆年 期间未发生国际核事故分级表 ines 二级或以 上事件 整体业绩也在全世界 436 个核电机组中呈不断上升趋 势 然而 随着国家核电发展不断提速 核安全文化建设的需 求也不断突出 近期中国核电运行和建设过程中一些事件也凸 显了以下的问题 核安全文化的稀释 随着核电快速发展 对核专业人员需 求量也越来越大 大量外部非核领域人员的加入 包括燃煤电 厂员工 非核领域承包商 农民工等 稀释了核电企业原有的 核安全文化 更有少数人提出核电运营 去核化 鉴于核技术 的特殊性和独特性 我们必须保证核电运行的特殊性和独特性 特点得到充分的认识和理解 同时加强核安全文化培育 核安全文化的作用可以被稀释 也可以被强化 如果某个 核电厂的核安全文化很强势 任何人进来都能够被同化 那么 核安全文化的价值很快会被内化为新员工的行为和表现 但目 前我国的核电企业的核安全文化还未形成如此强势的 磁场 因此 核安全文化稀释问题突出 美国在上世纪 60 70 年代核电大发展期间 有大量海军核 潜艇从业人员进行核电工业 这些在核潜艇上工作过的人员具 有较好的核安全文化素养 很快成为了核电建设和运营的主力 军 为其核安全文化的形成奠定了较好的基础 核安全文化的流失 截至 2010 年 12 月底 我国共有 28 个 核电机组在建 13 个核电机组运行 根据国家核电规划 每年 计划有 6 8 个核电机组开工建设 预计到 2015 年底 我国将 有 40 余个核电机组同时开工建设 超过法国 1979 年时 32 台机 组同时建设的数量 大量运行机组有经验人员的流失到建设企 业 同时带走的也是已经形成的核安全文化和氛围 减弱了核 安全文化的 磁场强度 核安全文化的冲突 在大量外部非核领域人员加入和核电 骨干人员稀释的情况下 原有核安全文化和常规电厂安全文化 之间不可避免地出现文化上的冲突 如某常规电厂检修公司承 担了一核电厂的常规岛检修工作 在大修过程中 运行核电厂 人员发现 已经明确标识不能操作的辅助给水泵被断电 检修 公司正准备拆解设备 辅助给水泵作为该电厂大修期间的备用 热阱 必须在大修期间保持其可用 而该检修承包商认为 核 电厂都已经停运了 常规岛所有的设备均可以安排检修 这明 显偏离了卓越核安全文化的第五条 即认识核技术的特殊性和 独特性 在现阶段我国的核电建设中 核安全文化的稀释 流失和 冲突问题凸显 必须加强核电大发展期间的核安全文化建设和 培育 八大原则创造卓越 2002 年 全球核电界重新审视和强化核安全文化建设并形 成导则 我们组织将其本土化后编译为 卓越核安全文化八大 原则 其中包括核安全人人有责 领导做安全的表率 建立 组织内部的高度信任 决策体现安全第一 认识核技术的特殊 性和独特性 培育质疑的态度 倡导学习型组织 评估和监督 活动常态化 针对上述每一个原则 我们组织进行了认真的分析和研究 提出了对应的具有代表意义的提问 分别举例如下 1 你如何言传身教宣贯 核安全第一的 2 电厂员工是否能经常看到部门经理和主管在现场指导员 工 强化高标准要求 3 在你的工作组出现失误时 你认为管理层是关注 什么错 了 还是 谁错了 4 你如何确保在工作完成进度压力增加时 员工们能够感 觉到领导们在保护他们 让他们以安全第一的方式完成工作 5 你们如何确保临时解决措施数量不增加 如泄漏临时 处理 滴漏点接漏 临时变更 增加操纵员负担的巡检 主控 室内缺陷或维修工作累积数量 6 你如何确保关键活动和应急计划在计划会议或工前会上 进行了讨论 7 你们如何确保通过培训 强化管理层对员工提出问题和 解决问题的期望 如何在培训中提出高标准的要求 8 你们如何确保在电厂使用性能指标和趋势分析相结合的 办法来识别重发事件和设备问题 目前 中核核电有限公司正在组织以 卓越核安全文化八 大原则 为切入点 全力宣贯并推进中核核电运行和在建核电 厂的核安全文化建设 如履薄冰地关注 管理层以行代言 核安全文化建设的核心是管理层以行代 言 成为卓越核安全文化的典范和代言人 管理层发布的政策 制度 程序固然重要 管理层在各个场合言语固然重要 但更 重要的是管理层的 行为 在一次世界核电营运者协会 wano 同行评估中 评审 队关注到韩国某重水堆核电厂 在某次紧急停机后 30 分钟内 重新启动机组并网 评审队认为这是该重水堆核电厂核安全文 化的一个待改进领域 如果核电厂管理层在此事件的后续分析 中明确提出 参考卓越核安全文化八大原则中的第四条 即决 策体现安全第一 必须在分析清楚事件的根本原因后才能再次 启动机组并网 就会给电厂员工一个明确的信息 即核安全优 先于生产目标 而核电厂管理层在此事件后的沉默 默许或奖 励会给核电厂员工带来误导的信息 即管理层希望我们将生产 目标置于其它目标之上 核电厂员工不仅关注着管理层在宣贯什么 更重要的是他 们在关注管理层在关键时刻的言行是否支撑卓越核安全文化的 要求 因此 管理层要时刻审视其自身的言行是否符合卓越核安 全文化八大原则的内涵和要求 能够经常性地观察 指导 并 在重要生产会议上不断重复强调卓越核安全文化原则 强化卓 越核安全文化的要求 从上至下推进卓越核安全文化建设 追求高标准和追求卓越 自律的高标准要求是卓越核安全 文化的重要特征 卓越核安全文化的理念是高标准 动态的 标杆是动态不断提升的 wano 的评估运行核电厂时 将高标 准定义为全球核电界最好的实践或做法 如 10 年前 核电厂二回路系统滴漏并不是电厂关注的重点 而 10 年后的今天 我们在核电厂进行评估时 如果发现二回路 有跑冒滴漏问题时 则会进一步深究是什么因素造成了这些问 题没有得到及时的处理 核电厂对低标准的容忍是造成这种现 场问题的主要原因 核电厂管理层在建立高标准氛围中起着决定性的作用 如 管理在现场巡检中对跑冒滴漏视而不见 则核电厂员工们自然 会误解为 这样的跑冒滴漏是可以容忍的 从而造成电厂标准 的不断降级 避免自满 持续提升 纵观核电厂重要事件发生原因 其 中一条重要的原因是核电厂在长期运行业绩较好的情况下 产 生自满情绪 从而对一些事件发生的征兆视而不见 直至重大 事件的发生 如美国一个业绩非常优秀的核电厂 但到了 2002 年 非计划停机停堆达 8 次之多 成为美国核电厂的反面典型 该核电厂在对美国核管会 nrc 的证词中也坦言 当时 已经认为自己业绩最好 不需要走出去学习 不需要再提升 结果当核电界整体业绩在不断提升时 该核电厂的业绩却在固 步自封中不断下滑 核电厂业绩提升的两种途径 如图所示 一是通过持续 改进 从成功走向成功 二是在成功中产生自满情绪 发生可 能的重大事件或事故后 采取行动 进一步提升 通过持续改 进 关注细节 建立持续改进的氛围 能够使核电厂安全运营 业绩进入可持续提升的良性循环 越来越多的核电厂意识到 只有通过持续改进 才能实现核电厂业绩长久可持续提升 核安全文化犹如人体健康 当核安全文化处于 亚健康 时 正常的组织特征均显示为正常 如核电厂安全性能指标 经营 任务完成情况等 但该时电厂已经处于比较脆弱的状态 一旦 有突破口 可能会形成 并发症 给核电厂带来更大的损伤 电厂管理层必须高度关注核安全文化 亚健康 的征兆 及时采 取措施纠正和强化 一个具有卓越核安全文化的核电厂应该是定期对核电厂自 身状况进行 体检 通过常态化的外部评估 积极地自我评估 及时发现文化进入 亚健康 和业绩下降征兆 形成持续改进的 良好氛围 重视经验反馈 做到警钟长鸣 wano 在 2009 年的年度报 告中指出 2009 年核电界发生的重大事件或事故中 其中 65 事件是可以通过有效使用经验反馈来避免的 案例包括失去厂外电源事件 在过去几年中 核电界每年 均有几起失去厂外电源的事件发生 潜在后果严重 而早在 2003 年 wano 发布了一份重大运行事件经验反馈报告 soer 2003 01 对以前发生的 11 起失去厂外电源的事件进行了详 细的分析 最近发生的这些事件与经验反馈报告中发生的事件 有极大的相似性 如果电厂能够积极应用这些经验反馈 将能 够有效地避免这些重复事件的发生 1986 年切尔诺贝利事件后 尽管核电界没有再发生类似的 重大事故 但一些重复发生的事件对核安全提出了挑战