ICU发展及护士分层管理与职业规划

医道从德 术业求精,ICU发展及护士,医道从德 术业求精,重症医学概论,基本概念：重症医学(CriticalCareMedicine，CCM) 是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(IntensiveCareUnit，ICU) 是重症医学的临床基地，对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，提供系统的、高质量的监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。,医道从德 术业求精,重症医学发展史,重症医学是历史发展之必然。将危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追溯到南丁格尔时代. 1863 年：南丁格尔提出 对于伤员在靠近手术室 旁边设立单独房间，奠 定了ICU发展的基础。,医道从德 术业求精,早期ICU,第二次世界大战期间，大量战伤和失血性休克的抢救，促使欧洲各地纷纷建立创伤中心和休克病房，使创伤和休克的基础研究与临床治疗获得了巨大的发展，形成了早期的外科ICU(SICU) 。,医道从德 术业求精,发展历史,1926年美国Watler Dandy为脑外科开设了三张病床的术后恢复室，被认为是最早期的术后恢复室可使术后24小时内的死亡率降低近50。1939-1941年，二战大量青壮年 到达前线，美国纽约设立了一个中 央恢复室，前方有三个休克病房。,医道从德 术业求精,调查,1947年，美国费城，麻醉学小组对306名死亡病人做了一个调查，发现有50% 可以避免死亡，只要加强监护发现问题就能挽救病人生命，首次提出监护概念。,医道从德 术业求精,里程碑,1952年欧洲的斯坎迪纳维亚（Scandinavia）发生脊髓灰质炎大流行，仅美国就有约58000个脊髓灰质炎病例，其中三分之一的患者最终瘫痪。在这些病例中，更有超过3000人死亡。 丹麦的医生提出做气管切开和呼吸支持，并请200多医护人员捏皮球，使死亡率降到20%。1928年，哈佛公共卫生学院的工业卫生师Philip Drinker 和Louie Shaw发明了一种称之为“铁肺”的呼吸装置，以治疗脊髓灰质炎引起的呼吸肌麻痹。,医道从德 术业求精,其为抢救流行性脊髓灰质炎患者所设立的呼吸治疗单位(respiratory care unit，RCU)被认为是世界上第一个加强医疗单位。 促进了ICU的产生，也带动 了间歇正压呼吸机及各种 监护技术的产生及急速发展。,医道从德 术业求精,1958年：第一个ICU 在美国马里兰州建立。创建人是麻醉与外科医生Peter Safar 是CPR的发明者，主张ICU 应尽量简单使多数人易于掌握。,医道从德 术业求精,CCU,1962年美国坎萨斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）医院Day医生首先建立了冠心病监护病房(coronary care unit，CCU)，对急性心肌梗死患者进行连续心电监测，发现室颤立即进行电除颤，使急性心肌梗死患者的死亡率由39下降至19 。,医道从德 术业求精,培训与学会建立的发展,1963年美国首先开设了危重症监护医学(critical care medicine，CCM)培训课程。1970年美国设立了危重病医学会。经美国医学专业委员会批准，于1983年在内、外、儿、麻醉四科正式成立了危重病专业，现已有取得CCM学位的加强监护医师(intensivist)。,医道从德 术业求精,中国第一个ICU,20世纪6070年代，我国部分大中型医院随着新的医疗技术的发展和危重患者的增多，率先建立了不同规模的术后恢复室，为大手术术后的危重患者提供了专门的治疗护理单元，为患者康复期提供了最大的医疗安全保障。我院心脏外科成立于1959年，1960年开始体外循环手术，1985年开始设立专门的术后复苏室，1986年4月设立心外监护室，4张床，3台/周，与心外病房一起管理，2009年独立。,医道从德 术业求精,中国第一个ICU,1982年，北京协和医院以陈德昌教授为倡导建立了全国第一个加强医疗病房。 从此将危重病监护的概念引入中国的医学发展当中。,医道从德 术业求精,80年代是中国国内ICU的创业阶段，主要表现为重症医学专业的创立和人员的专业化程度不断提高. 90年代是ICU发展的年代，随着大中型医院的规范化和制度化管理的加强，ICU的建立成为一家医院对危重患者救治能力的一种体现，成为医院现代化的重要标志我院综合ICU成立于1991年，是我省最早成立的综合ICU，创建之初，有床位3张，医护工作人员12人。由内外科医生轮转承担治疗工作。,医道从德 术业求精,学术地位,1996年中国病理生理学会危重病学术委员会（）成立 在北京召开了 第一届全国危重病医学会议（与中国病理生理学会休克专业委员会联合召开）。,医道从德 术业求精,2003年 SARS 肄虐，CSCCM上书中央领导、北京市委、市政府，提出积极建议并被领导采讷。北京、广州、杭州、南京等地大批ICU医师、护士投入一线SARS危重患者的治疗。医疗能力和献身精神都受到社会的肯定和赞许，部分医务人员还获得了中国科协、北京市委、市政府、广东省、江苏省等奖章、奖状。,医道从德 术业求精,2003年 中华护理学会、北京护理学会、各地医学会、护理学会重症监护学术委员会相继成立山东省护理学会重症监护委员会成立于2006年。2005年 中华医学会重症医学分会成立，刘大为教授任主任委员。,医道从德 术业求精,中华医学会重症医学分会指南,2006年10月，在中华医学会重症医学分会出台了三个全国性指南，在国内引起很大反响：1、中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南2、中国重症加强治疗病房危重病人营养支持指导意见3、中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见,医道从德 术业求精,2006年8月，CSCCM 和中国科协在 北京 承办了亚太危重病医学学会（APACCM）第十四届亚太危重病医学大会， 第七届全国危重病医学学术会议 同时召开。这次大会是国际危重病医学学术组织，首次在我国举办大型学术年会，标志着我国的危重病医学学科已经跨进世界行列并得到世界同行的肯定。,医道从德 术业求精,专科护士培训,为推动我国危重症护理学的发展，使更多的危重症护理学专业护士充实到临床一线，在2002年，中华护理学会与香港危重症护士协会、协和护理学院合作举办了3期危重症护理学专业护士培训班。来自全国各地21个省份的199名学员经过规范的理论学习、临床实习、技能培训和严格的考试，成为合格的危重症专业护士。 自2006年始，每年举办12期，已成功举办10届。我省自2007年开始进行重症监护专科护士培训工作，迄今已举办8届。,医道从德 术业求精,专科医生培训,2007年中国病理生理学会危重病专业委员会(CSCCM)与香港中文大学(CUHK)麻醉与危重病医学院(A&IC)合作： 将被全球20个国家/地区的危重病医学学会广泛认可和选用的 标准化危重病专业CME课程 BASIC 引入中国，并正式开始将BASIC推向全国，以期通过BASIC，推进全国的ICU医生规范化培训。危重病专业继续教育课程的 BASIC（Basic Assesment & Support in Intensive Care）,医道从德 术业求精,地震中的ICU作用,2008年5月12日， 四川发生了史上罕见的8级地震，众多的危重病医学专家奔赴灾区一 线，以让医疗界折服的医疗水平和让广大百姓信任和依赖的职业责任，在这场罕见的灾难中发挥了令所有人刮目相看的作用。陈竺部长讲话：汶川地震的成功是在重症医学基础上的多学科合作的成功。,医道从德 术业求精,2008年，重症医学被国务院批准为 标准二级学科，有了自己的标准二级学科代码320.58，正式成为一个独立的学科。2009年：卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知,医道从德 术业求精,学科认可时间,重症医学科 2009年1月19日危重病医学在中国历史上发展近30年正式纳入国家科学学科管理体系成为独立的二级学科。而本身就是一项系统工程 2009.1.19卫生部医疗机构诊疗科目名录,医道从德 术业求精,2012年6月2日，在陈玉国院长的带领下，由我院承办的首届中国心脏重症大会在济南召开 ，中国医师协会重症医学医师分会会长席修明教授指出，近十年来，我国重症医学发展迅速，不仅在学科分类的国家标准中位列临床医学二级学科，而且重症医学科（ICU）已成为一所医院综合医疗整体水平及能力的标志 。,医道从德 术业求精,2012年三级甲等医院评审细则48条核心条款中，重症医学科管理与持续改进项目占了3项，并明确规定重症医学床位设置C级占医院总床位的比例是2%5%，A级则为8%。,医道从德 术业求精,业务范围,重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。,医道从德 术业求精,分类,重症医学的临床分类1、重症医学科2、重症监护室 综合ICU：以监护和支持治疗所有人体脏器为己任（SICU、PICU、EICU） 专科ICU：以监护和支持治疗单个脏器为己任。(CCU.RCU 等）,医道从德 术业求精,重症医学科建设与管理指南,2009年2月23日 卫生部推出重症医学科建设和管理指南 “指南”对重症医学科的准入条件、质量管理、感染控制、病人的转入转出标准等关键环节进行了明示； 特别鼓励以省为单位成立重症医学质量控制中心，使重症医学科在成为独立二级学科的同时，从此走上一条规范化发展之路。,医道从德 术业求精,医师：床位0.8:1必须配备至少1名高级医师全面负责医务工作护士：床位.-:配备适当数量的医疗辅助人员，技术与维修人员。床位使用率以75%为宜,人员配置,医道从德 术业求精,危重病人安全管理目标,危重病人安全,安全用药,正确识别病人身份,提升临床警示系统有效性,减少感染风险,提升手术正确性,预防压疮,预防跌倒,有效沟通,医道从德 术业求精,1、建立护理管理组织结构2、完善各项制度标准和流程3、完善重症部门分层次使用制度和规范4、建立规范化培训及分层次培养体系,建立危重病人安全管理体系,医道从德 术业求精,建立护理部-科护士长-护士长三级管理结构：科护士长兼顾专业特点由一个重症监护病房及几个病区组成负责病区内护士的轮转、培养及技术支持,护理管理结构,医道从德 术业求精,全人护理优质服务服务机构的基本职能关护(Caring)全人护理的基本要素沟通消除焦虑、获得心理支持的有效方法哀伤护理人在特殊阶段的心理支持亲情的需要护士无法替代Nursing Nurse护士被关爱后才会关爱病人（Peer Support）,护理理念,医道从德 术业求精,分类管理职称、学历等系统优化效能的最大化、综合考虑能级对应人适其职、事得其人、人事相宜互补增值个体差异，扬长避短竞争强化一视同仁、目标相结合、转变观念激励强化精神激励为主文化凝集团队型管理,护理管理理论,医道从德 术业求精,护士长：病区综合管理带教老师：临床督导、教育、训练及科研责任组长：各班的临床指导及协调，包括危重病人病情护理、护理缺陷查找、安全及基础护理督查责任护士：具体分管病人病情观察与护理护理员：协助护士施行一些基础护理工作,护士分层次使用,医道从德 术业求精,护士层级管理,3、护士层级：,根据学历和年资分为不同层次,医道从德 术业求精,建立和区分护理实践中专业程度的高低给予不同的薪金、报酬满足不同病人护理需求针对不同阶段护士提出继续教育目标和计划规划护士职业生涯，稳定护理队伍提升护理的专业性和学术性,分层次管理目的,医道从德 术业求精,护理队伍现状,工作年限在3年以下的护士近40%经验不足，观察力、应变能力、急救知识和沟通技巧欠缺,医道从德 术业求精,ICU护士专业要求全面,医道从德 术业求精,41,医道从德 术业求精,ICU护士应掌握的基本技能,（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握重症监护的专业技术： 1、输液泵的临床应用和护理， 2、外科各类导管的护理， 3、给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术， 4、循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术 5、血液净化技术 6、水、电解质及酸碱平衡监测技术， 7、胸部物理治疗技术 8、重症患者营养支持技术 9、危重症患者抢救配合技术等。,医道从德 术业求精,ICU护士的能力,（三）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：1、各系统疾病重症患者的护理、2、感染预防与控制3、疼痛管理4、心理护理,医道从德 术业求精,ICU护士的资质准入,经过3个月重症医学专业理论和技能培训完成重症专业护士培训考核内容与完成评价科室理论与技术操作考核合格，床边综合能力测评合格填写护士资质准入表，报护理部审核批准，方能取得重症专业护士资质。进入岗位后，按相应层级护士年度培训计划完成培训内容并考核合格。,医道从德 术业求精,临床护士的培训,100%不断的进行“充电”，掌握丰富、扎实、先进的理论知识、技能,100%以提高及时、准确判断病情并给予紧急处理的能力,一失万无,培养具备“分秒必争”的抢救意识；培养对于病情观察细致、准确的能力,定期接受急救技术的培训及考核，熟悉抢救物品的性能和使用方法，并能排除一般性故障,医道从德 术业求精,第1-2年,10年以上,新毕业生,第2-5年,（适应）完成岗前培训（医院、护理部、科室），完成新护士培训项目清单,（参与）基本理论、基本技能、工作流程、环境适应、制度、专科常规,（进入角色）专科护理、床边综合能力、必修技能/理论,（总结与发挥）床边带教、案例分析、床边综合能力、必修技能/理论,（指导与拓展）综述/论文/讲课/查房、必修理论/技能,岗位证书,管理,教学,科研,APN,CCRN,第510年,建立合理的人才梯队,医道从德 术业求精,护士职业成长,医道从德 术业求精,ICU的发展计划,探讨多种形式的培训方式，使更多的护士受益。例如：院内资格认证，外出进修，专科护士培训。探讨临床合理绩效考核。探讨专科护士的发展前景与临床使用问题。在政府支持下，努力在制度上保障专科护士发展。临床护理专家的探讨。,医道从德 术业求精,护理发展趋向,1.加强专科护士培养建立ICU的技术主干力量，形成合理的人力架构：临床护理专家专科护士助理护士,医道从德 术业求精,专业人员,专业人员做专业工作：专业、高效。避免或减少非专业处理 一个医疗团队建议有医生、护士、药剂师、社会工作者、心理咨询师等。 呼吸问题：呼吸治疗师 静脉输液：静脉输液专业持证护士 伤口与压疮：造口治疗师 心理问题：心理咨询师 药物使用问题：药剂师 专科医生、专科护士,医道从德 术业求精,专科护士 (CCRN：Critical Care Registered Nurse),是指在重症监护的临床领域，具备一定职业资格，有专门理论水平和实践专长，为服务对象提供专门护理的临床护士。是ICU的主要力量具有3-5年以上临床护理或专科护理经验。经过36个月危重症护理培训，获得危重症护理资格证书。,医道从德 术业求精,CCRN专科护士主要职能,对病人的健康状况进行检查和评估。对心电监护资料的分析处理。对心肺功能骤停病人的救治，机械通气的维护，掌握病人拔管和停机的指证。对实验室数据作出正确解释和适时处理，对临时起搏病人进行维护和故障排除。掌握允许的药物使用和药量，并针对用药做出解释。在疾病、药物治疗、护理计划方面对病人进行教育，协调多科室护理，保障病人安全转入其他科室。,医道从德 术业求精,CCRN专科护士培训流程,教学基地认定：教学基地评审理论课程设置：教材编写，聘请老师理论课程学习：全脱产1月。160学时。理论课程考试教学基地临床实习：全脱产2月。336学时。监护技术操作考试：CPR+抽签专业相关综述论文一篇全部合格颁发地区ICU专科护士资格证书,医道从德 术业求精,护理专家 (APN ：Advanced Practice Nurse),意思是- 高级实践护师Practice =实践 / 业务 / 临床操作实践香港翻译为 资深护师是指 :拥有以下特质或能力的护士 :具有专业知识基础拥有复杂的决策技能能胜任各种临床实践 / 业务 / 操作,医道从德 术业求精,APN 的教育准备高水平的教育准备 (e.g.硕士)有相关的专科经验 (e.g. 5 yr)曾接受相关的专科培训 (e.g. ICU)有正式的认证机构给予执照/注册/证书 (e.g. 香港护理专科学院),医道从德 术业求精,美国护士协会 (ANA, 1996), 一个护理专家一定要拥有护理学位有高度的自主性懂得为其患者施行全面的健康评估能对其患者作出准确的诊断，及施行最适当之治疗。,医道从德 术业求精,香港医院管理局 (2004) 指出护理专家 :需要负责患者之整体护理要建立安全及有效之护理文化应在其专业领域作为顾问是整个护理团队的领导主动地在护理知识、循证护理及服务发展上作出贡献不但关怀其患者，也要关怀其同工,医道从德 术业求精,护理专家在美国的早期分类 :a) Clinical Nurse Specialist (临床护理专家)b) Nurse Practitioner (执业护师)c) Certified Nurse Midwife (专业助产师)d) Registered Nurse Anesthetist (护理麻醉师)他们全都是拥有硕士资格.,医道从德 术业求精,临床护理专家(CNS ：Clinical Nurse Specialist),主要服务于急性或危重症病房 (e.g. ICU, CCU, ER)职能主要是利用其知识、专长和技术去提高护理水平，为患者提供优质护理服务以增进患者成效。作为患者的代言人，为患者争取最合理的治疗、护理及权益,医道从德 术业求精,CNS主要职能,护理教育职能：承担监护技术的培训和教学工作，对专科护士进行带教和指导，并对患者及其家属进行健康教育。顾问功能：为医疗小组和其他专业人员提供监护信息和建议。研究职能：针对护理的疑难问题提出指导性意见，提出问题和建立 科研课题，并通过研究手段解决这些问题，提高护理效率。管理职能：直接参与管理委员会的监护管理工作，考核评价护理质量，尤其注意对护理效果的评价和社会效益的评估。临床护理服务职能：为病人进行健康评估，针对患者存在或潜在的健康问题，作出护理诊断，制订护理措施，预测护理效果。,医道从德 术业求精,执业护师(Nurse Practitioner),主要服务于非急性病房，或于一些小区医疗单位 (e.g. 糖尿科、造口科)。职能是负责主理护士诊所，给予患者适当的护理及健康指导，目的是促进患者的康复。有权力去开一些简单的处方。,医道从德 术业求精,专业助产师(Certified Nurse Midwife),专职助产工作担任部分产科医生工作,医道从德 术业求精,护理麻醉师(Registered Nurse Anesthetist),于手术进行时施行麻醉工作.,医道从德 术业求精,APN发展设想,首先要确立及统一 “护理专家” 在国内的称号要界定 “护理专家” 是一个专业资格还是职位在护理架构上定位给予最少相等于护士长的级别待遇，并且要有高度的分工。如果专家没有相当的权力和地位，很难在临床发挥影响力。护士长负责人力资源的管理；而专家则专责临床业务上的事务。,医道从德 术业求精,APN发展设想,不要集中在同一个护士长身上同时兼任管理及专家的工作。设定工作范围，避免与护士长及医生在工作职能及范围上的界线重迭而产生冲突，定期检查工作成效。不要把专家错误地局限在单一个角色上，专家不仅仅是带教老师。平衡并适当地分配时间在每一个角色上，包括：临床实践；教育；顾问咨询；科研/循证；订立标准。,医道从德 术业求精,APN发展设想,护士长与专家均属同级，互不从属。专家应直接向科护士长或护理部主任报告。建立合理的晋升系统，避免部份护理专家因为看不见明显的晋升阶梯而最后也转投行政管理职务。要所有人 (包括部门内外) 知道你是临床业务上的专家及资源提供的负责人。成立院内及院外(例如：护理学会内、卫生部内) 护理专家小组或网络，互相分享，互相支持。,医道从德 术业求精,香港医院管理局2008年设立了“顾问护师”职位，目前共有七位护理顾问。顾问护师负责联网内所有医院的专科护理事项，包括专科护理的标准、素质、发展，致力于推广基层健康。 护理工作更系统化护理工作更细节化护理工作更科学化护理工作更特殊化护理人员更主见化,医道从德 术业求精,呼吸治疗师（RT：Respiratory Therapist）,呼吸治疗师是一种新兴的医学职业，其工作是在医生的指导下，对心肺功能不全或异常者给予诊断、治疗和护理。,医道从德 术业求精,RT的发展,呼吸治疗起源于美国，已经有五十多年的历史。美国已有十几万呼吸治疗从业人员，遍布在各个医疗机构和社区、家庭、医疗器械公司。在我国这一行业仅刚开始起步1994年浙江省邵逸夫医院按照美国模式率先成立呼吸治疗科；华西医科大学临床医学院(现四川大学华西临床医学院）于1997年基本按照美国教育模式开办呼吸治疗专业，这也是中国唯一的一所开办呼吸治疗本科教育的高等院校。,医道从德 术业求精,工作范围,对于急性危重病人提供各种氧气及通气治疗，包括： a、人工气道的建立及管理 b、机械通气和各种气道正压治疗 c、正确给氧 d、气道廓清各种医用气体的使用与监测各种雾化治疗与监测,医道从德 术业求精,工作范围,CPR及设备的维护维持呼吸道通畅的治疗 a、深呼