起搏器的现代功能许

起搏器的现代功能,北京大学人民医院许原,永久起搏器的分代与功能,时间 功能 缺点第一代 固律(率)型 1958年 起搏 竞争性心律失常第二代 按需型 1968年 起搏、感知 VVI起搏器综合征第三代 生理型 1977-78年 起搏、感知 生理功能 AAI AAI (R) 综合征 DDD PMT DDD(SSI)R DDDR 综合征第四代 自动化型 1992年- 起搏、感知 价格较贵 生理、自动 化调整,一、起搏器的现代功能,Auto Capture 自动夺获Auto Sense 自动感知Auto PVAuto Mode Switch 自动模式转换Auto PMT PMT自动化终止Auto Rate Seach 自动频率搜索,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT：起搏器介导性心动过速，是由 双腔起搏器参与诱发和维持的 心动过速。,二、 Auto PMT PMT自动化终止,常见原因 室性早搏 肌电位干扰 起搏器自身故障 磁场干扰 原发性心律失常,二、 Auto PMT PMT自动化终止,磁铁频率,磁铁移开,未感知P波,二、 Auto PMT PMT自动化终止,Holter记录房早诱发PMT,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT形成的条件 心脏传导系统存在房室逆向传导 起搏器具有心房感知和心室触发功能 （ DDD、VDD、VAT） 逆传时间长于心室起搏后心房不应期（PVARP） 室早、肌电位干扰是诱发PMT的重要因素,二、 Auto PMT PMT自动化终止,双腔起搏器植入后，肌电位引起PMT,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT逆传途径 蒲氏纤维 房室束 房室结 心房 心房电极PMT前传途径脉冲发生器 心室电极 心肌,PMT发作时传导路径示意图,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT发作时传导路径示意图,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT的心电图特点 起搏的QRS后有逆传P波 心动过速频率等于起搏器最大跟踪频率 RR间期匀齐,二、 Auto PMT PMT自动化终止,室早诱发PMT示意图,二、 Auto PMT PMT自动化终止,临床意义 PMT是双腔起搏器的重要并发症 产生显著的血液动力学影响 严重影响患者的生活质量 重者可危及生命,二、 Auto PMT PMT自动化终止,鉴别诊断 窦性心动过速 房性心动过速 反复肌电位感知,二、 Auto PMT PMT自动化终止,Holter记录的肌电位干扰心电图,二、 Auto PMT PMT自动化终止,设置PMT自动化终止功能的目的 自动监测和终止各种原因引起的PMT 减少调整PVARP等参数的随访时间,二、 Auto PMT PMT自动化终止,预防和终止PMT的方法 延长心室后心房不应期（PVARP） 设置室早后反应（PVC功能） 设置终止心动过速指令（TTA功能） 缩短房室延迟 降低心房感知灵敏度 降低最大跟踪频率（MTR） 放置磁铁 将起搏模式程控为非心房频率跟踪（DVI、VVI） 设置房性心律探测窗（WARAD）,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT自动化终止过程,房室起搏频率程控的PMT频率,计算8个V-P间期的平均值,如果8个的偏差16ms,长度（PVI100ms）下一个PVI为31ms,9个的偏差PVI16ms,判定发生了PMT,自动将下 1个心室脉冲和心房脉冲发放的间期自动延长330ms,PMT终止,二、 Auto PMT PMT自动化终止,PMT自动化终止示意图,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,自动模式转换功能（AMS） 双腔起搏工作模式时，当感知了快速的心房波后，起搏器自动将双腔起搏工作模式转换为非心房频率跟踪的起搏模式（DDIR、VVIR、VVI等），避免由于快速房性心律失常引起快速心室起搏。,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,设置自动模式转换功能的目的 防止快速房性心律失常时心室过快跟 踪心房率。,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,自动模式转换的发生 起搏模式的正向转换 双腔起搏器以DDD或VAT模式工作时，发生快速房性心律失常，当心房频率达到或超过起搏器设置的房性心动过速检测频率（ADRT）时，自动模式转换功能开启，自动将DDD模式自动转换成VVI或DDI模式 。,起搏器模式的逆向转换 快速房性心律失常停止后，心房率回落到ADRT以下时，心房感知器感知到正常心房率后，自动将VVI或DDI模式转换回原来的DDD起搏模式 。,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,DDI与VVI起搏模式之间的差别 DDD模式可以转换成DDI或VVI起搏模式，二者之间无更大的差别，心电图中都表现为VVI起搏模式。只是起搏模式的逆向转换过程中，DDI模式逆向转换后能更快的恢复房室顺序起搏，而VVI模式逆向转换为DDD模式的过程中，以VVI模式起搏一段时间后才能转换为DDD模式，因此，DDD模式正向转换为DDI模式优于转换为VVI模式。,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,双腔起搏器的自动模式转换,AMS打开,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,引发自动模式转换的原因 快速房性心律失常 快速紊乱性房性心律 心房扑动 心房颤动,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,自动模式转换过程（方法之一） 设定ATDR(房性心动过所监测频率) 当心房滤过频率大于ATDR频率时,开始模式转换 起搏模式由DDD(R)转为DDI(R) 当心房滤过频率低于最大感知器频率时，起搏 模式恢复到DDD(R),三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,自动模式转换示意图,房性心动过速检测频率,最大跟踪频率,心房自身心率,心室起搏频率,传感器指示频率,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,4/7 模式转换 起搏探察有4个A-A间期达到模式转换频率时，即可发生模式转换,自动模式转换过程（方法之二）,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,空白期搜索 目的 检出2:1房扑 方法 连续8个心房感知间期 2倍的总心房不应期（TAB） 8个后心室后心房不应期延长到400ms，以暴露2:1房扑 总心房不应期= 房室间期+心室后心房不应期,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,自动PVARP 目的 防止心房率增快时过 早出现2:1 下传 方法 逐跳计算每4个A波之间 的平均心房率 平均心房率 ，PVARP 平均心房率 ，PVARP,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换, 统计模式转换的次数 和MS中的时间百分数 储存第1个、最快的、 最长的和最近14个事件分别采集心房、心室的 高频事件,模式转换诊断,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,自动模式转换的心电图特点 双腔起搏器发生心房感知不良时，发生了快速房性心律失常，但因感知不良，也不能触发起搏器AMS功能打开，此时, 心电图仍可表现为不规整的双腔或心室起搏，或因自身心室除极波落入刺激信号后的心室交叉感知窗内引起心室安全起搏,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换, 心房感知良好而AMS功能未打开时，心电图显示DDD或VAT规整的起搏节律被打乱，心室起搏变为快而不规整，心室刺激信号前可见快速心房除极波,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换, AMS功能开启后，心室起搏率立刻下降到基本起搏频率，心电图除了可以看到规整的心室起搏频率外，AMS功能打开前的快速心室起搏均被自身的QRS波抑制,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,房性心律失常终止后，规整的VVI起 搏转变为DDD房室顺序起搏,三、 Auto Mode Switch 自动模式转换,临床意义 对于有房性心律失常并植入双腔起搏器的患者，发生快速房性心律失常时AMS功能自动将心室起搏跟踪心房率的工作模式转换为非跟踪模式，使心室率保持平稳状态，保证了血液动力学的相对稳定性，防止心功能恶化。,四、 Auto Sense 自动感知,自动感知目的 自动测量P和R波 自动调整房、室感知灵敏度 保证和维持感知的安全范围,四、Auto Sense 自动感知,自动感知工作步骤 连续17个P或QRS波落在设置的感知灵敏 度低限以下时，感知灵敏度自动调低； 连续36个P或QRS波落在设置的感知灵敏 度低限以下时，感知灵敏度自动调高；,四、 Auto Sense 自动感知,自动调整感知灵敏度值,设置的阈感知灵敏度,设置的高限感知灵敏度（5倍）,设置的低限感知灵敏度（4倍）,四、Auto Sense 自动感知,调整后的感知灵敏度选择： 心房双极电极导线：感知灵敏度是阈感知度45.6倍 心房单极电极导线：感知灵敏度是阈感知度2.84倍 心室单(双)极电极导线：感知灵敏度是阈感知度2.84倍,五、Auto Capture 自动阈值夺获,自动阈值夺获功能的目的 确保患者安全 节能 省时,五、Auto Capture 自动阈值夺获,影响阈值的因素 起搏器植入后早期起搏器工程技术的影响各种生理病理因素的影响药物的影响,五、Auto Capture 自动阈值夺获,目前该功能有二种设置 Medtronic起搏器 Capture Management (阈值夺获管理) Pacesetter起搏器 Auto Capture (自动阈值夺获）,五、Auto Capture 自动阈值夺获,Capture Management (阈值夺获管理)测定起搏阈值的时间植入后30分钟功能开启按设定的测试时间（1，7，14，28，42天）,起搏阈值测定的方法 自动确定起搏电压与时间曲线 测定基强度 测定时值 在上二项的基础上确定阈值,脉宽1.0ms 的起搏阈电压（基强度）,基强度2倍时的“阈脉宽”（时值）,3,1,2/4,3,1,2/4,脉宽 (ms),电压 (V),1.0,五、Auto Capture 自动阈值夺获,五、Auto Capture 自动阈值夺获,阈值自动测试和调整的过程检测8个周期，区分起搏或自主心律起搏阈值搜索（PTS） 3个支持事件（测试时心率） 1个测试脉冲（在第3个支持事件后加15bpm发放） 后备脉冲（测试脉冲 后110 ms发放）,五、Auto Capture 自动阈值夺获,起搏阈值搜索（PTS）,支持事件： 按照测试时的心率 ( 起博或自主心律)测试脉冲： 以当时程控的电压和脉宽为起点，测试脉冲的 起搏节律 = 支持事件时的最快节律+15 ppm后备脉冲：每个测试脉冲后110ms发放后备脉冲(程控电压/1.0ms脉宽),支持事件,测试脉冲,后备脉冲,五、Auto Capture 自动阈值夺获,起搏阈值搜索，夺获，B/U脉冲,起搏阈值搜索，失夺获，备用脉冲夺获,支持脉冲,五、Auto Capture 自动阈值夺获,起搏电极导线的选择 适用于各种低极化或高极化起搏电极导线，而不用测定刺激除极波 (Evoked Response),夺获与失夺获曲线的斜率关系 起搏器通过分辨高极化或低极化波形及斜率的不同来区分夺获或失夺获,五、Auto Capture 自动阈值夺获,五、Auto Capture 自动阈值夺获,高极化电极导线的夺获曲线（黄线）,低极化电极导线的夺获曲线（红线）,未夺获曲线,五、Auto Capture 自动阈值夺获,脉宽 (ms),电压 (V),LOC, CAP, LOC,LOC, CAP, CAP,CAP,测试结果,需要 PTS的次数,阈值之上 : 第一个或最后两个 起博是夺获(CAP)阈值之下 : 头两个或 3 个中有2个 是失夺获 (LOC),LOC, LOC,1,3,3,2,如何判断夺获 / 失夺获每次发放1-3个PTS，确定基强度点和时值点,五、Auto Capture 自动阈值夺获,Auto Capture （自动阈值夺获） 心室自动阈值夺获 “beat-by-beat”确认 自动安全备用起搏 自动阈值搜索 自动输出调整,五、Auto Capture 自动阈值夺获,检测 ER,检测P/R波,管理,刺激脉冲,备用脉冲,振幅,工作原理,感知放大器,五、Auto Capture 自动阈值夺获,夺获确认,P/R Detector,ER Detector,46 ms,14 ms,closed,closed,open,Absolute Refractory Period,Relat. Refractory,open,五、Auto Capture 自动阈值夺获,安全备用起搏,46 ms,14 ms,Absolute Refr. Per.,Open,Closed,Backup Safety Pulse,Auto-programmedAmplitude,Stimulat