变态心理学第四章 精神分裂症

变态心理学2012级应用心理学专业必修课,刘立力Email：,1、概述2、主要症状和诊断标准3、病程和预后4、病因5、治疗,2,第四章 精神分裂症,精神分裂症是一种以思维、知觉、情感严重失调，及举止异常和社会性退缩为标志的主要特征妄想（思维内容障碍）幻觉（知觉障碍）思维、言语紊乱（思维形式障碍）举止紊乱或异常阴性症状（情感淡漠，兴趣丧失）,3,1、概述,Bryan Charnley (1949 1991)英国画家1967年，16岁时精神分裂症发作经过了长期治疗（包括ECT）,4,Bryan Charnley案例,Bryan在1991年时突发奇想，通过改变自己服用的药物量来使自己体验精神分裂症状，并绘制自画像,5,1991年4月16日看起来不错吧？此时的用药为氟哌噻吨3mg，每日两次，阿米替林25mg，每日两次。我睡得很香,氟哌噻吨一代抗精神病药物，现已基本不单独使用，而是与三环类抗抑郁药盐酸美利曲辛合用于抑郁症、焦虑症的治疗。但会增加自杀风险维持剂量5-20mg最大剂量300mg阿米替林三环类抗抑郁药，可加重精神病性症状维持剂量50-150mg最大剂量300mg,6,1991年4月20日17日我将氟哌噻吨减量为3mg。现在体验到了很大的变化。我非常偏执，楼上的人正在读取我的思想。画中巨大的兔子耳朵表示我对于人们说话的声音很敏感。,7,1991年4月23日我受了LouisWain的猫系列的影响，打算画一系列我的自画像。我觉得周围的人都有特异功能，所以我与他们相比只是一个残疾人（所以我在五官上打了叉）,8,1991年4月24日那些弧线表示嘴巴，头部的那些点点是我的血弄到画上形成的。我在抽烟。我没有画眼睛。我仍然在用3mg日一次的氟哌噻吨，但我知道我在这么低的药量下坚持不了多久。,9,1991年4月29日我在24日吃了15片氟哌噻吨（45mg），但好转不明显。我想戒烟。看到那句话了吗？LoveisStrange（氟哌噻吨最大剂量300mg）,10,1991年5月2日药物开始起效了。我将氟哌噻吨降到了6mg，阿米替林60mg。我用那个双头人（有一个头是鼻子）来表现我脑中争斗的思想。晾衣绳表示我的思想正在被展览着。那个戴帽子的人在监视我。,11,1991年5月6日我说的话不是我想要说的，我用嘴上的钉子来表现这一点。我很受伤。氟哌噻吨6mg，阿米替林50mg,12,1991年5月14日那条罗马兵的腿表现了我的恐惧，但画中那个折断了脊柱的自杀少女不是意大利人。,13,1991年5月18日我从10日开始，把阿米替林减为25mg了。我的脑子像一个大嘴，不再受我的控制。我的左边有一颗破裂的心。嘴上的钉子还在。,14,1991年5月23日因为我减少了阿米替林的剂量，所以我很抑郁，所以画面是蓝色的。无线电波可以控制我。,15,1991年5月24日 似乎我的心碎了是者一切的原因。那些毛茸茸的是蜘蛛的腿。19日我将氟哌噻吨降到了4.5mg，阿米替林25mg,16,1991年6月8日到处都是蜘蛛的腿。画面中的白色部分代表我的思维。,17,1991年6月13日脑袋像鸡蛋壳一样被打碎，里面空空如也，没有秘密可以隐瞒。到处都是评论我的嘴。我现在的药量是每天4.5mg氟哌噻吨。我已经把阿米替林完全停掉了，我很抑郁，想自杀。,18,1991年6月13日每个人都想把脚伸入我的门里，他们想开宴会吗？我的嘴被订住，舌头被系起，表示我没法回应他们,19,1991年6月27日我是透明的，有个人在我的脑里操纵我（你看见操纵杆了吗？）。我在6月22日时，把氟哌噻吨减到了每日3.7mg。,20,1991年7月12日，19日最后的两幅自画像没有文字说明，它们是人们在画家自杀后的画室中发现的。/,21,对精神分裂症症状的错误理解1、大众媒体总把精神分裂症描述为带有很强攻击性的个体70%的精神分裂症被描述为有暴力倾向20%被描述为杀人犯事实是精神分裂症患者的并不比其他人更暴力2、把精神分裂和人格分裂混为一谈这些错误对本来就脆弱的患者造成了进一步伤害,22,2、精神分裂症的症状,精神分裂症主要的三组症状阳性症状异常行为表现，是正常行为的过度和歪曲表现。包括：妄想和幻觉精神异常的明显标志阴性症状正常行为的缺失。包括：语言缺乏，情感淡漠25%的精神分裂症患者有这类症状瓦解性症状散漫的语言，奇异行为和不协调的感情,23,一、妄想妄想是没有根据地坚定持有某种信念在精神分裂症中极其常见，四分之三或更多的住院精神分裂症患者都有此症状即使他人指出患者所持的信念是无事实无依据的，但大多数患者似乎也意识不到即便面对和信念相矛盾的证据，患者也不会放弃他们的妄想一些学者认为妄想是以“合理的”方式去解释不合理的经历,24,阳性症状群（ The “Positive” Symptom Cluster ）,妄想的类型被害妄想 坚信有人在监视 ，威胁或以其它方式迫害自己，特别是觉得别人正在密谋控制妄想坚信自己的思想、感情、行为受到他人、外力或外星人的控制，这种控制经常是大脑直接接受电子仪器发出的信号来实现关系妄想坚信他人的举动是针对自己，事实上和自己毫无关系,25,夸大妄想坚信自己是一个赫赫有名、权势无上的人自罪妄想坚信自己犯下了“不可饶恕的罪行”或自己使别人遭受了极大伤害疑病妄想毫无根据地坚信自己患了可怕的生理疾病，害怕针对的是疾病的痛苦，而非疾病本身 虚无妄想坚信自己、他人或整个世界都不存在,26,二、幻觉我们都有过幻觉的经历但精神分裂症者的幻觉是真实的而且经常出现幻听最新研究表明在幻听过程中布罗卡区工作活跃，超过威尔尼克区幻视,27,一、意志缺乏启动和维持活动能力丧失，甚至对于日常基本的活动包括个人卫生都毫无兴趣二、语言贫乏缄默，回答问题时非常简略，内容很少，表现出对于问题的毫不关心,28,阴性症状群（The “Negative” Symptom Cluster ）,三、快感缺失对于快乐体验的缺失，对能够产生快乐体验的活动毫不关心，包括进食、社交和性活动四、情感淡漠应该有情感表现时没有任何情感，表前茫然，用一种平淡和单调的语气讲话有研究发现，情感淡漠是情感表达出现困难，而非没有情感体验,29,一、联想散漫心理上的分裂从质上说是对不同观念或不同心理功能之间无法形成联结正常人说话是沿着一条思维轨迹进行，各种想法之间存在逻辑性的联结精神分裂症患者说话内容则会逐渐游离于主题之外，严重时语句之间毫不相干,30,瓦解性症状群（The “Disorganized” Symptom Cluster ）,二、思维瓦解思维广播坚信自己的思维活动在对外界广播，每个人都听得到思维插入坚信他人在介入自己的思维活动，特别是插入一些误会的思想思维退缩坚信自己的思维被他人移走思维云集思潮不受患者控制，强制性的大量涌现在脑内,31,三、情感失切和瓦解性行为情感失切（inappropriate affect）在不适宜的时候大笑或哭泣瓦解性行为是运动功能障碍，从激越状态到运动极少都有可能在公共场所做出不同寻常的举动裸奔、公开大小便等木僵刻板动作蜡样屈曲,32,紧张型精神分裂症表现出僵直、古怪的姿态,33,DSM-V出现以下2个或更多个症状，其中,一个必须是1至3中一个，症状在1个月内的大部分时间出现1、妄想2、幻觉3、言语紊乱4、明显的紊乱或紧张行为5、阴性症状,34,3、诊断标准,B. 发病后大部分时间里，一种或多种重要社会功能严重减退（包括：工作、人际关系或自理）C. 过去6个月有持续的紊乱迹象，（包括符合标准A的1个月发作）可包括前驱或残留期，在前驱或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或有2个以上A标准中较弱的症状（例如：怪异观念，异常知觉体验等）D. 排除情感性精神障碍和带精神病性症状的抑郁或双向障碍E. 排除物质或一般躯体情况F. 若儿童期有自闭或交流性障碍史，症状必须为妄想或幻觉才能诊断为本病,35,ICD-10一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（1）到（4）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（a）到（d）中来自至少两组症状群中的十分明确的状,36,（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉（3）对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其它类型的听幻觉（4）与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）,37,（a）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉（b）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作（c）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵（d）“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致,38,一、病程初次发病青春期至30岁之间1、前驱期机能逐渐减退，没有明确地发病时间前驱期开始的越早，预后越困难逐渐学习成绩或工作开始业绩下降，表现粗心大意，情绪变得简单，不合时宜，往往得不到他人的注意急性患者前驱不一定很明显,39,4、病程和预后,2、发作期出现明显的精神分裂症状症状一般出现两个左右，没有患者会出现所有症状不经治疗发作期可能持续几个月到几年3、残留期行为类似于前驱期，以阴性症状为主所有阳性症状消失社会适应能力依然很差4、完全缓解发病结束，回到正常的状态,40,长期追踪研究发现22%的精神分裂症会转为慢性精神分裂症28%在一次或多次发作后完全缓解50%在残留期和活动期之间转换间断服药会使复发几率提高五倍紧张的生活易使精神分裂症复发自杀概率增加20%-42%左右的精神分裂症有过自杀企图10%-15%最终自杀,41,自然病程中的功能损害,42,二、预后现代的治疗水平，大多数（75%）初发病人可以获得临床痊愈早发、逐渐起病、阴性症状为主、治疗拖延、病前存在人格障碍、社会支持差、男性、社会适应差、没有坚持治疗的患者，预后较差/talks/elyn_saks_seeing_mental_illness#,43,一、遗传因素精神分裂症的风险随受遗传影响遗传不一定决定精神分裂症的发作风险的传递与上一代是否发作无关,44,5、精神分裂症的病因,二、神经生化研究多巴胺假说增强多巴胺分泌的药物导致精神病性症状减少多巴胺分泌的药物减少精神病性症状增加帕金森氏病的症状不足只对阳性症状有效现代理论：强调多种神经递质异常共同导致精神分裂症,45,脑结构异常父母患有此病的孩子，表现为轻微但可观察的神经系统问题，如反射异常，注意力不集中脑室增大体现了周围脑组织要么发育不完全，要么猥琐额叶活性降低病毒感染母亲在怀孕中流感或风疹感染，后代精神分裂症比率增加特别是妊娠第三个月,46,47,三、心理社会影响同卵双生子中可以有一个发病，一个不发病不是所有精神分裂症都有脑室扩大，或前额缺陷或神经递质系统亢进精神分裂症的发展绝不是一些简单因素所致,48,应激Egri（1981）观察了参战的各种健康人员，他们经常会出现类似精神分裂症的短暂性症状精神分裂症患者在出现症状之前三周内经历了相当多的应激生活事件该病的复发也与感受到的应激生活事件有关但是55%的患者在复发前一个月中没有经历重要生活事件,49,家庭关系引发精神分裂症的母亲：冷酷、专断、固执的母亲双重困境交流：家长传达两组矛盾的信息家庭情感表达家庭内表达的批评、敌意和情感过分卷入患者会倾向于复发高情感表达家庭中患者复发率比低情感表达家庭高3.7倍,50,51,高情感表达我总是说你怎么不读读书，玩玩游戏，这样你可以不再胡思乱想我试图使他摆脱疾病，让他做点事情低情感表达我知道对他来说顺其自然比较好，他可以离开我去做他自己的事情他做什么我都满意我仅仅是顺其自然，因为我知道他要说的时候自然会说,一个回复得相当好的急性精神分裂症发作者的母亲到医院看望他，他非常开心，激动地用双臂楼住了母亲，母亲僵硬了起来他把手抽了回来，她问道：“你还爱我吗？”他脸红了，母亲接着说：“亲爱的，你不该那么容易就尴尬并害怕你的感情。”患者只能和母亲待一会儿，在母亲走后，他就攻击了一个院方助手。,52,治疗一般原则发作期：主要采用生物学治疗手段，着重控制症状残留期和缓解期：采用生物学治疗和心理治疗，恢复自知力、认知功能和社会功能为目标,53,6、精神分裂症的治疗,一、生物学治疗1、药物治疗药物类型第一代抗精神病药物（典型药物）吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静丁酰苯类：氟哌啶醇第二代抗精神病药物（非典型药物）氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮,54,第一代抗精神病药物特点对阳性症状有良好的减轻效果副作用大锥外系反应（EPS）：静坐不能、类帕金森症状、肌张力异常、运动障碍心脏毒性、体位性低血压、血毒性等第二代抗精神病药物特点对阳性、阴性症状都有效果EPS低副作用：心脏毒性、体位性低血压氯氮平：血毒性，利培酮和奥氮平：催乳素增加,55,2、电抽搐治疗（ECT）使用较少对于带重症抑郁的精神分裂症患者使用3、神经外科治疗Egas Moniz 白质切除术现已不用,56,二、心理治疗认知观点理论：认为精神分裂症患者的注意异常是导致疾病的关键过度注意：阳性症状患者突出注意不足：阴性症状患者突出治疗方式：改变思维加工过程重构患者的认知技能改变思维内容重新解释幻觉,57,人际