连续性血液净化护理

连续性血液净化的护理技术,南京医科大学第一附属医院血液净化中心 吕小林,概念,是指所有连续、缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节内环境，对脏器功能起保护和支持作用的各种血液净化技术,连续性血液净化,治疗指征,复杂的ARF 肝功能衰竭肾病综合征无法控制的水肿 乳酸酸中毒 全身炎症反应综合症 （SIRS） 严重创伤多器官功能衰竭 (MODS) 挤压综合症急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 中毒、降温急性重症胰腺炎 急性、慢性心功能衰竭急性肿瘤溶解综合症 急性溶血电解质紊乱：高钙、高钠血症,连续性血液净化,治疗范围,临床应用范围在不断扩大，已远远超过了“肾脏替代治疗”领域，扩展到了非肾脏病领域已成为各种危重病救治中的重要手段之一,连续性血液净化,CRRT与CBP,连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）连续性血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）,CBP的主要治疗作用,部分替代肾脏功能 清除炎症介质、有害的生物活性物质、清除内源性毒素、变性蛋白等调节内环境平衡(容量、离子、酸碱、温度),我科已成功开展的血液净化技术,CVVH（连续性静脉静脉血液滤过）HVHF (高容量血液滤过)CVVHD（连续性静脉静脉血液透析）CVVHDF（连续性静脉静脉血液透析滤过）SCUF（缓慢连续性超滤）PE（血浆置换）DFPP（双重血浆置换）HP （血液灌流）CPFA（连续性血浆滤过吸附）IA（免疫吸附）,CRRT技术的优势,能较好地维持血流动力学的稳定持续、稳定地控制氮质血症、维持水电酸碱平衡为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障在血流动力学不稳定、存在出血倾向时，仍能顺利进行治疗清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质消除各类顽固性水肿控制各种高分解高代谢状态,我院CRRT技术覆盖科室,重症监护病房 急诊科老年医学科 心胸外科 心血管内科 普外科脑外科 呼吸科烧伤科 神经内科骨科 血液科妇产科 肿瘤科介入科 消化科内分泌科 微创外科,日间CRRT(Day-time CRRT),日间进行CRRT治疗时间8-12小时各种治疗集中在日间夜间停止CRRT,日间CRRT优点,血流动力学稳定能有效清除尿毒症毒素为营养治疗创造条件减轻滤器凝血使患者在夜间获得足够的休息减少夜间医护工作量降低费用,符合国情,历年CRRT治疗数量,血液净化中心血浆置换数量,CRRT主要技术要素,血管通路滤器及血液管路透析液置换液超滤率抗凝技术,CRRT技术要素-血管通路,常用的血管通路中心静脉单针双腔导管股V常用，留置时间较短颈内VCRF常用，留置时间较长动静脉直接穿刺CRRT时一般不用动静脉内瘘尿毒症患者用,血管通路,潜在的护理问题感染流量不足或堵塞相关因素无菌操作不严护理不当使用时间过长,护理措施,治疗前后严格消毒留置导管接口及导管出口部皮肤保持双腔导管与导管接口清洁，治疗时用无菌纱布覆盖 ，妥善固定使用前抽除管腔内肝素和可能的凝血块 、 忌推保持导管口敷料清洁干燥、定期换药、污染后及时更换双腔导管为CRRT专用,护理措施,正确封管回血后用NS冲净导管内血液肝素封管：NS2ml+浓肝素1ml (50mg) 低分子肝素 尿激酶 抗生素+抗凝剂剂量: 导管上有明确标识，勿超过,护理措施,血流量不足原因打折导管贴壁导管栓塞 血压低,处理防断裂出血、滞留血管旋转导管，调整导管的位置尿激酶溶栓 减少超滤、升压更换导管,CRRT技术要素滤器及管路,选择合适的滤器 超滤系数：30ml/(h.mmhg) 尿素清除比例高 通透性高：清除促炎和抗炎性介质 生物相容性好：减少补体激活，补体活化 血液相容性好：抗凝性能好，APF-10S 、AN69 膜 滤器容积的选择：根据病人的病情、血液动力学稳定,滤器及管路,理想的滤器滤器血液腔既有较小的预充容量，又有较大的血膜接触面积动脉端必须对血流滞留小 能将血流均匀的分配到所有的纤维束中减小端帽和端口之间的空间内表面不应该有死腔和不规则面防止纤维内腔塌陷 阻塞(空气 凝血纤维) 表面光滑以减少细胞激活,滤器及管路,理想的血液管路较小的预充容量内壁光滑 泵管,滤器及管路,潜在的护理问题 体外循环管道和滤器的凝集护理措施 维持体外循环管路和滤器的寿命,护理措施,1.保持合适的血流速度血流量维持在180200ml/min回路通畅,护理措施,2、减少因准备不充分而引起的血泵暂停病人机器血管通路液体,护理措施,3、动脉压报警，必须及时排除提示血流量不足检查血路的通畅情况调整血管通路的位置，保证充足的血流量,护理措施,4、降低血液粘滞度置换液前稀释法给予每12小时生理盐水100200ML冲洗管道及滤器,护理措施,5、合理使用抗凝剂有效防止凝血不引起机体出血,护理措施,6.无抗凝剂时采用生物相容性好的滤器肝素盐水预充滤器及管路保持血流通畅每20分钟用100200ml生理盐水冲洗血路管道和滤器冲洗过程中加以震动，促使粘附在滤器上的红细胞流动避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险护理人员的经验,护理措施,7、选择合适的血滤器及管路常用的滤器：AV400、AV600、F60 (费森)、AN69(金宝)、APF-10S(旭化成)常用的透析器：F6 (费森)、14L(金宝),护理措施,8、早期发现滤器的凝血现象滤器中有可见的黑线两侧端盖有血凝块单位时间内超滤明显减少,护理措施,9、早期发现管道的凝血现象管路中血液颜色变深静脉压增高现有的血流量下超滤明显减少机器报警,护理措施,10、其他相关因素正确的肝素预冲技术：20mg/500ml，排尽气泡，浸泡1030分钟避免空气进入循环管路：误操作、无肝素合适的静脉壶血液平面：2/3护理人员的经验：较重要,CRRT技术要素透析液、置换液、超滤液,透析液商品透析液腹膜透析液 透析机自制碳酸氢盐透析液（较理想）,透析液-腹膜透析液,优点：使用方便缺点：可引起乳酸代谢障碍易致患者血糖升高易致患者发生低钾血症价格较昂贵， 41元/2000ml患者医疗费用负担加重,碳酸氢盐透析液,优点：提高治疗质量减少患者的医疗费用,CRRT技术要素置换液,商品置换液 含有乳酸盐 老年 DM 肝衰 休克 低氧不适 利用静脉营养输液袋配制 不含乳酸盐，可当透析液用On-line HDF机器生产 方便 、更符合生理要求,CRRT技术要素透析液、置换液、超滤液,潜在的护理问题 体液过多或体液不足 有感染的危险 电解质、酸碱失衡 有体温过低的危险,相关因素：液体出入不平衡不良后果 体液过多 心衰、肺水肿 死亡 体液不足 低血压、 休克 死亡,体液过多或体液不足,明确两个概念 CRRT出超 CRRT出超=机器显示脱水量-冲水量 净出超（患者脱水量） 净出超=CRRT出超+其他出量-其他入量,体液过多或体液不足,护理措施1.动态监测、准确评估患者的容量状况： BP、HR、SPO2、CVP、ABP2.制定液体平衡目标：出入量3.准确设置置换液、透析液及超滤速度4. 准确实时记录5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警,体液过多或体液不足,有感染的危险,相关因素 置换液污染 无菌操作不严护理措施置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格查对 、严格无菌操作严格识别液体，标识清楚透析液/置换液现配现用、妥善存放在运输过程中应注意保持无菌，避免污染 换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即更换,电解质、酸碱失衡,相关因素 液体配制不当 液体输入错误 护理措施 正确配制 动态监测患者血电解质、酸碱情况个体化调整置换液和透析液的成分,有体温过低的危险,相关因素置换液、透析液温度过低体外循环的丢失 护理措施加热器、加热袋的使用患者保暖提高室温包裹循环管道和滤器：观察滤器,CRRT技术要素抗凝技术,理想抗凝用量小，维持体外循环时间长不影响或改善膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且仅限于滤器内监测方法简单，方便，最适合床旁进行长期使用无严重不良反应过量时有拮抗剂,CRRT技术要素抗凝技术,充分指标 维持滤器寿命12天抗凝剂种类 普通肝素（全身、局部） 低分子肝素(速碧林、法安明、吉派林） 局部枸橼酸盐 无肝素,延缓凝血的措施,合理适当使用抗凝剂保持血流量的通畅定期生理盐水冲洗滤器及管路避免空气进入血循环严密观察滤器及管路凝血情况,CRRT其它潜在的护理问题,失血管路破损连接不紧密内瘘针或导管滑脱凝血护理措施,CRRT其它潜在的护理问题,与消毒剂有关的反应使用高生物相容性的血路管道、滤器使用前用生理盐水冲洗血路管道、滤器预防性地使用葡萄糖酸钙、地塞米松,CRRT治疗中常见的报警,空气报警漏血报警动脉压报警静脉压力高报警静脉压力低报警滤器前压力报警跨膜压报警平衡报警,CRRT治疗中常见的报警原因及护理方法,CRRT治疗中常见的报警原因护理方法,CRRT治疗中常见的报警及原因护理方法,CRRT治疗中常见的报警及原因护理方法,CRRT机器,PRISMA操作系统 优点：管道及滤器安装方便预冲量小：90ML超滤精确多种治疗模式 缺点 英文 滤器,ACH-10操作系统优点：中文界面，易于操作滤器选择面广多种治疗模式缺点,贝朗操作系统优点中文界面，易于操作滤器选择面广多种治疗模式缺点,机器操作系统,主要部件：血泵、血液管路、透析器/血滤器、婴儿秤、广口瓶,简易操作系统,优点：1、价格便宜、符合物价政策2、不需要复杂的管路、滤器及机器3、基层医院可以使用4、移动方便,简易操作系统,缺陷： 不能十分精