右美托咪定临床应用指导意见的解读

右美托咪定临床应用指导意见的解读,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,主要交流内容,Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂右美托咪定的药代和药效右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用主要注意事项和使用方法,肾上腺素能受体,Alpha-2 受体激动剂,可乐定选择性 2:1 200:11三室药代动力学模型t1/2 10 mint1/2 8 hrs1口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1,右美托咪定选择性 2:1 1620:13三室药代动力学模型t1/2 6 mint1/2 2 hrs3静脉制剂3镇静镇痛3,1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.,主要药代动力学参数,t1/2 6 mint1/2 2 hr时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs）随着输注时间延长而明显延长持续输注10 min，t1/2cs: 4 min持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min提示：长时间输注后清除变得缓慢,主要药效动力学指标,起效时间：10 15 min作用高峰：25 30 min起效比较缓慢输注过程不宜频繁更换输注浓度,Alpha-2 受体激动剂的药理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统血管收缩（外周 2B ）血管扩张（中枢 2A ）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱,右美托咪定的镇静作用,作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度,右美托咪定镇静作用机制,与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠,自然睡眠的优越性,避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常有利于神经元复元与修整,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,Moderate, 0.6,Low, 0.2,Placebo,Infusion Period (min),Recovery Period (hr),BIS,Hall JE, et al. Anesth Analg, 2000, 90: 699,右美托咪定：ICU镇静中唤醒,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻,右美托咪定对心血管功能的影响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢,静脉注射右美托咪定,出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前 2B和突触后 1受体第二相：典型的突触前 2受体激动血压下降心率减慢,右美托咪定适应证（FDA, USA）,1999ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静,右美托咪定适应证（SFDA, China）,2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定的临床应用（1）,全麻诱导：血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） 全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药,右美托咪定的临床应用（2）,区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重症机械通气患者镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1使用时间不超过72小时,右美托咪定的临床应用（3）,特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用小儿：说明书以外的使用肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者,功能神经外科手术（1）,运动区手术维持基础麻醉开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5 g/kg维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1 在运动区手术前改为：0.1 0.3 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量术中监测BIS，当BIS 70时实施唤醒,功能神经外科手术（2）,语言区手术侧卧位手术，一般放置喉罩开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5 g/kg维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1在语言区手术前改为：0.1 0.2 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS 80，呼之睁眼，自主呼吸良好时拔除喉罩完成唤醒后加深麻醉，重新置入喉罩,心血管手术麻醉中的应用,诱导时复合应用右美托咪定 0.5 1 g/kg 麻醉诱导时循环平稳，静脉麻醉药用量明显减少维持期持续泵注右美托咪定0.1 0.3gkg-1h-1 有助于控制心率，应注意调节其他药物用量关闭胸骨时给予右美托咪定0.1 0.3 gkg-1h-1 有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应术毕在ICU持续静脉泵注0.05 0.2gkg-1h-1 减少谵妄和躁动，维持血流动力学稳定,阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者,可用于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征 治疗负荷剂量1 g/kg（1015min）0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr预防负荷剂量1 g/kg（1015min）停用成瘾的药物再给予0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr,术后谵妄的老年患者,明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动,使用方法,无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4 g/ml应该使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮