自动化腹膜透析的临床应用

,北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 卫生部暨教育部肾脏病重点实验室,董 捷,内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望, APD：泛指所有以自动化机器代替手 工进行腹透操作的治疗方式,APD%,50%,Denmark,Ireland, Belgium, US,Portugal, Finland, Canada, Australia, Israel,Norway,Netherlands, France, New Zealand, UK, Slovenia, Germany, Spain,20%,HK, Korea,APD%,发达国家(依次）发展中国家(依次）,50%,Oman, UAE, Tunisia, Brazil,2050%,Poland, Saudi Arabia, Slovakia, Uruguay, Jordan,Turkey, Croatia,20%,Hungary, Malaysia, Estonia, Serbia & Montenegro, South Africa, Bulgaria, Thailand, Russia, Algeria, Macedonia, Belarus, Argentina, India, Bosnia & Herzegovina,共130国家,19972008,数据来自于注册登记资料, 卫生部门, 学术组织和厂家(China and India excluded)- J Am Soc Nephrol 2012; 23:533-544,210650.%9%Italy, Gre4ec7e, .2%,0.1%,14.6%,APD在中国使用现状,0.3%,0.3%,0.2%,0.2%,0.3%,0.2%0.1%0.1%0.0%,0.2%,0.4%0.3%0.3%,2011,2012,2013,2014,2015,历年来APD占比,各省市现有,存活APD病人占比,百特数据-2015年6月,预计10年内，APD在我国腹透人群占比将超过20%。 中国经济水平的稳步发展 非传染性慢性疾病发病年龄提前，ESRD人群也趋于年轻化， 对社会回归和自由生活的追求 移动医疗和传统医疗的融合，使得人们愈来愈接受便利的家庭化治疗 治疗本身带来的生活质量提高不断增强医护人员的信心,APD在中国的发展趋势,内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望,1.Kidney Int Suppl2003 ;(88):S3-12 2.Kidney Int Suppl2006 ;(103):S133-7 3.Kideny Int 2009;76(1):97 107,-观察性研究,4.Kidney Int 2008;73(4):480-8,Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):943-9Nephrol Dial Transplant 2011;26:17021708,Perit Dial Int. 2011;31:301-307, Taiwan,19972008, FU 6.4yrs(mean)161APD, 121CAPDAPD组年龄更轻（52.4 VS 56.3yrs）,其他（BMI, DM%, 腹膜转运类 型，生化参数及透析充分性）均无差异,死亡率,技术失败率,Nephrol Dial Trans-plant. 2010;25:1973-1979,ANZDATA,19992004, FU 6.4yrs(mean)高转运者（142APD, 486CAPD）APD组年龄更轻，白种人更多,糖尿病更少，在大中心治疗的 比例更少；腹膜转运类型和CAPD组无差异,CAPD,APD,CAPD,APD,生存率,技术生存率,technique survival,Nephrol Dial Trans-plant. 2010;25:1973-1979,进一步的病例对照分析显示：在年龄，糖尿病和种族匹配后，,高R转es运ults患o者f in接ten受tion-to-t治rea疗t C仍ox然pr降op低ort了ion总al 体ha死zar亡ds风m险odel analyses,of the relative haAzaPrDd of APD versus CAPD for patient surv(HivaRl a0n.d60,95% CI 0.360.96),合并症少者死亡率：APDCAPD,HK, retrospectivecohort, FU 21.9 moCAPD VS APD: 180: 90CAPD: 6L/dAPD: 9.22.3L/d,Nephrology 2013;18: 356364,Nephrology 2013;18: 356364,因此：APD在非老年人，高转运及合并症少者生存率高于CAPD更加灵活地调整透析方案，保证水分 和溶质的清除减少透析操作带来的“Burn-out”APD提高生活质量的益处在这些人群中更加显著,-观察性研究,-1200,6.,腹膜炎 CAPD VS APD-RCT,Netherlands, 19881991FU to 1992 Aug, 41 VS 41 patients,Ann Intern Med. 1994;120:264-271,APD对预防腹膜炎方面的作用？, APD和CAPD同样需要规范培训，减少操作污染； 其他非操作污染导致的腹膜炎风险仍然存在,APD对生活质量的影响-观察性研究,1.Perit Dial Int. 2001;21: 306-3122.Hemodial Int. 2010;14:515-522Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1702-1708Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 537-542,Full time,Full time,HK, retrospective cohort, FU 21.9 moCAPD VS APD: 180: 90CAPD: 6L/dAPD: 9.22.3L/d,Nephrology 2013;18: 356364,APD全职工作者更多 -观察性研究,生活质量 CAPD VS APD -RCT,DenmarkCAPD VS APD: 17: 17, 25人完成研究,Perit Dial Int. 1999;19:526-533,APD的水钠清除和残肾丢失,Spain，前瞻队列研究，19982002,FU to 200353 CAPD, 51 APD,基线年龄、性别、原发病、糖尿病、合并症、腹膜转运类型和残余肾功能无差别,调整方案,Kt/V，Ccr达标容量控制保护残肾,Am J Kidney Dis 2004;44(1):132-145,水分清除,钠清除,GFR,Am J Kidney Dis 2004;44(1):132-145,，,1.Am J Kidney Dis. 2004;44: 132-1452.Perit Dial Int. 2007;27:663-6683.Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4: 1044-1050 4.ASAIO J. 2012;58:132-136,-观察性研究,YES高龄男性糖尿病低白蛋白血症低BMI收缩压高至少使用1次4.25% 透析液,NO,透析龄PD液类型APD vs CAPD腹膜转运状态尿量HT和NYHA分期合并肝脏疾病,Europe6 国家， 28 中心， 639 例腹透病人， BCM 测定容量状态（ 排除无 icodextrin的区域）组织水负荷的危险因素,PLoS ONE 2011;6(2): e17148, 交换频度和存腹时间调整更灵活 配比不同浓度葡萄糖 对体型小者选择更适合 的灌入量，减少淋巴回 吸收, 钠筛更明显，尤其短时大,量脱水时 腹膜功能低转运者无法受 益于夜间短频交换 平卧引流可能不如坐位 APD内置设定尽量满足存 腹时间，引流可能不充分,利,弊,原发病不同基础残余肾功能水平容量负荷或不足血压控制心衰,APD的治疗模式超滤速度和量透析液的不同RAAS阻断剂的使用肾毒性药物,患者因素,治疗因素,残肾功能 CAPD VS APD-RCT,Netherlands, 19881991,FU to 1992 Aug, 41 VS 41 patients,Ann Intern Med. 1994;120:264-271,没有区别,APD和CAPD的比较,内容 APD治疗的现状和趋势 APD和CAPD的比较及评价 APD常见治疗模式 应用人群 展望,NIPD/IPD,CCPD,TPD,CFPD,夜间/白天间断腹透,持续循环式腹透,潮式腹透,持续流式腹透,NIPD/IPD, 残余肾功能尚可 短期存腹可能达到 满意溶质和水分清 除的高转运者 丧失残肾后，配合血透治疗,NIPD 经典方案 夜间连续4-5个循环 每个循环存腹2-3小时 总治疗时间8-15小时 腹透液8-12L其他灵活的IPD方案白天或夜间连续2-4个循环每个循环2-3小时总治疗4-12小时腹透液量酌情, 新置管手术后，过渡透析 腹腔手术，疝气修 补后过渡 多囊肾等耐受腹腔内压有限,连续3个循环每个循环存腹3-4小时总治疗时间9-12小时腹透液6-8L设立末袋：高浓度或葡聚糖透析液长存腹设立末袋（普通）+白天手工换,CCPD, 类 似 与 目 前CAPD治疗 几 乎 适 用 于 所有患者,夜间,白天,全天,液1次腹透液2-4L腹透液8-12L,Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4: 1044-1050,Canada,cross-sectional,20042006,168 pts (90CAPD , 78CCPD)CCPD调整原则是尽量延长存腹时间，而传统 治疗是夜间高频交换： 夜间通过限制交换次数保证存腹时间(在910小时内34循环)日间长存腹，酌情使用icodextrin 对溶质和水分清除不足者在上机前34小时手工交换1次,Data from Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4: 1044-1050,Data from Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4: 1044-1050,腹膜高转运不能达到满意超滤者不能耐受腹腔内压的增加存在社会心理因素者,35,欧洲最佳实践指南：腹透1ISPD腹透超滤问题专家委员会2,Nephrol Dial Transplant2005 Dec;20 Suppl 9:ix21-ix3.Perit Dial Int2000;20 Suppl 4:S5-21, 年龄段不限, 需要坚持学习和工作的腹透患者，尤其儿童、中年轻人 因动作不协调或视力障碍、不能自行手工腹透者，尤其 是需要他人照料的老年人。腹膜转运类型不定高转运和高平均转运者适合，而对低转运或低平均转 运者也可通过调节透析方案达到治疗目标有助于以下人群的水分和溶质清除达标残余肾功能低体表面积大超滤衰竭,避免腹腔压力相关问题腹腔容积小或耐受压力有限：体型小，多囊肾、腹疝无