PTCD的临床应用进展

,经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）,恶性梗阻性黄疸多因为晚期肿瘤堵塞、压迫胆管所致，外科手术切除率低。目前经皮肝穿刺胆道内引流术或内支架植入术是提高病人生存质量的理想姑息治疗方法，可迅速缓解黄疸、有效减轻瘙痒、缓解消化功能紊乱、改善食欲。,正常胆道系统,器材,穿刺针,扩张管,穿刺套件,引流导管,导 丝,普通金属导丝超滑导丝超硬导丝特殊导丝,支架,操作方法,术前充分了解患者胆系情况；穿刺点：第9-11肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点，应选择下一肋骨上缘穿刺；穿刺点局部消毒、铺巾、局麻；穿刺针透视下穿刺胆道，进针时嘱患者呼气后屏住气，穿刺针进入肝脏后嘱患者浅呼吸，针头朝向T12缓慢推进至距椎体2cm处停止，退出针芯，注射器负压抽吸并缓慢退针，如有胆汁流出停止退针，注入造影剂使胆系完全显影；引入同轴导丝，退出穿刺针，经导丝引入扩张导管，退出导丝；经扩张导管引入超滑导丝，退出扩张导管，经导丝插入单弯导管或Cobra导管，导管与导丝相互配合使导丝通过胆管狭窄段，随后导管跟进通过狭窄段，退出导丝；经导管引入超长导丝，退出导管，经导丝插入引流管或放置支架。,引流方式的选择,胆管外引流术,优点,是PTCD治疗中开展最早、应用较多的一项胆管引流术；操作技术比较简便；可有效缓解黄疸；,缺点,大量胆汁流失，影响了正常的胆汁肝-肠循环，引起营养学上的吸收和营养不良及低钠血症等生理失调；患者要长期携带引流袋，对患者生活和心理上带来不良影响；易于移位脱落、胆汁漏、感染。,适应证,良性病变所致的一过性黄疸；尚未确诊的疑似恶性梗阻性黄疸；不适于内-外引流及内引流者；重症胆管炎；化脓性胆囊炎时首选胆囊穿刺引流；其他胆道介入手术的第一步。,胆总管梗阻，行胆汁外引流术。.引流管未能进入十二指肠，只能行胆汁外引流。,注意事项1,急性化脓性胆管炎时通常伴有脱水症状，术前应快速静滴加有抗生素和地塞米松的大量液体（约1000ml）；如有低血压应给予盐酸多巴胺等维持全身状态。注意防止DIC的发生。发生于左右肝总管汇合处的梗阻为达到有效减癀，应行2根引流管引流。外引流管脱落多发生于术后1周以内，其原因为黄疸消退后，肿大的肝脏回缩，在呼吸运动时引流管上下移动距离加大所致。引流管进入胆管的位置距梗阻部位4cm以上可减少引流管脱落的发生。,注意事项2,发生胆汁性腹膜炎时，患者表现为腹痛、寒战等症状，可嘱患者半卧位以使炎症局限，并给予镇静剂、抗炎、地塞米松治疗，同时应判定有无胆汁持续进入腹腔。引流液内混有少量血液可暂观察，通常几天后就可自行消失。引流管梗阻时应造影确定梗阻原因，如为血凝块所致应用溶有尿激酶的生理盐水清洗数回。引流7-10天胆管炎症消退，可行进一步造影诊断或治疗。,术后处理,内-外引流术,优点,克服了外引流导致的大量胆汁丢失及其所致的营养学上的吸收和营养不良及低钠血症等生理失调；不易于移位脱落、胆汁漏等。,缺点,操作技术较外引流难度大；患者要长期携带引流袋，对患者生活和心理上带来不良影响；易于感染，尤其是引流管口置于十二指肠者。偶有胰腺炎发生。,适应证,不能行根治术的恶性梗阻性黄疸；外科手术后再发梗阻者。外引流治疗后症状和体征明显好转者。,PTC显示胆总管下端呈鸟咀状狭窄，以上胆管明显扩张。行PTCD术，置入引流管后造影显示引流通畅。,经皮经肝胆道内支架引流术,优点,完全恢复胆汁正常循环及正常生理代谢；无需长期携带引流袋，提高了患者生活质量；不易发生脱落、移位；通畅时间长、不易堵塞。有文献报道支架置入术较单纯引流术可明显延长患者生存期。支架置入+125I粒子内放射治疗恶性梗阻可明显延长患者生存期。,缺点,技术难度较大；价格昂贵；长期可发生再狭窄。,适应证,多次球囊扩张无效的良性胆管狭窄；胆管肠管吻合口狭窄；恶性梗阻性黄疸导丝可通过狭窄段者；,经PTCD管造影，显示梗阻部位；调整导丝使之通过狭窄段胆管；循导丝走行插入导管使其越过梗 阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架,自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端1cm；缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；再次PTCD造影，见造影剂通过支架顺利进入肠道，示植入成功。,PTC显示肝内胆管明显扩张，汇合肝总管处则明显变窄，但胆总管正常、通畅。,患者某某，男，64岁主因胆管癌，巩膜黄染、全身皮肤黄染、陶土样便入院。在介入行PTCD+支架置入术，术中经皮经肝穿刺至肝内胆管造影见：左右肝管会合部狭窄闭塞。沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁。术后1个周内病人黄疸症状明显减轻，大便颜色正常,支架置入注意事项,1、支架长度选择：一般支架长度要超过狭窄段20，置入胆道后支架下端超过狭窄段10，上端高出10左右。2、支架直径选择：应根据患者情况选用不同直径的支架，一般胆道狭窄选用8-10的支架，置入2只支架时选用68的支架。3、术前6小时禁食。4、PTCD后，将置入器沿导丝送达病灶处并释放支架。对具有不同使用功能的置入器的具体使用方法术前应充分了解。5、支架释放后,观察支架扩张情况,必要时用球囊扩张。用球囊扩张时，应一次扩张至支架应展开的直径。6、植入支架后,通过留置的外引流管/内外引流管进行造影观察,两周后黄疸已明显消退,各部位胆管及支架内腔完全通畅,则可拔出引流管。引流管至少保留两周。,支架置入再狭窄的防治,原因: 肿瘤的过快生长压迫胆管支架致其内径狭窄; 支架移位导致梗阻部位再狭窄。防治方法: 术后通过抗肿瘤治疗,可以抑制肿瘤生长,使肿块缩小,从而保持引流管的通畅; 植入支架时,注意其直径和长度,以防止其移位。,结论,B 超引导经皮经肝胆道穿刺同时结合X 线监视下放置引流管,比传统单纯X 线下经皮肝穿胆道置管更具有针对性,成功率更高,同时也大大降低PTCD 并发症的发生率。我们认为它将是今后PTCD 的规范化操作方向,值得大力提倡和推广。PTCD 完全性内引流是减黄的理想方法,也是降低并发症的有效措施。内引流使胆汁流入肠腔,有利于病人的消化,恢复“肠肝循环”,减轻内毒素作用