急救中的呼吸支持与细节护理

急救中的无创呼吸支持,福田医院心内科 张晶,佛 言 人命呼吸间,四十二章经云：“佛问沙门：人命在几间？对曰：数日间。佛言：子未闻道。复问一沙门：人命在几间？对曰：饭食间。佛言：子未闻道。复问一沙门：人命在几间？对曰：呼吸间。佛言：善哉，子知道矣！”,呼吸支持-重症病人抢救的关键技术,我们的误区,病人突然猝死，抢救的时候人员不够，我们平时是这样做的吗？,心脏按压,建立静脉通道，给药,球囊复苏准备插管,电除颤或临时起搏器,我们的呼吸支持是严重滞后的，呼吸支持应该与心脏按压同时进行,如何进行有效的呼吸支持？,呼吸支持,无创呼吸支持,病例,男性，78岁，诊断：冠心病，心功能IV级。现突发急性左心衰，意识不清，HR140次/分，呼吸由急促逐渐减慢至4-6次/分。SPO2 70%。除了遵医嘱给药，我们还要做些什么？面罩给氧？吸痰？,首先要做的是开放气道，保持呼吸道通畅,先开放气道还是清理呼吸道？,病人呼吸异常，血氧低时，必须立即开放气道，同时评估是否需要清理呼吸道。如何评估：看：有无吸气性呼吸困难？问：询问家属，有无误吸？听：有无痰鸣音？病史：是否有肺部感染或急性左心衰？,如何开放气道？,徒手开放气道的几种方法,仰头抬颏法 91%气道开放,仰头抬颈法 39%有效,仰头托下颌法 78%有效 单纯托起下颌 效果最差,舌-颌上举法 效果最好,在实际抢救中，我们能一直保持气道的开放吗？开放气道的效果如何？,我的回答是：经常忘了偶尔想起基本很差,有没有什么工具可以辅助甚至替代我们开放气道呢,上呼吸道通气辅助装置技术,咽通气管口咽通气道（我科有没有？在哪里？）鼻咽通气道（我科有没有？在哪里？）喉罩,咽通气道技术,咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人,口咽通气管的适应症,上呼吸道梗阻的患者,1,气道分泌物增多时便于吸引,2,癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤,3,同时有气管插管时，取代牙垫作用,4,口咽通气管的先决条件,无咳嗽反射,紧急状况,尚存自主呼吸,先决条件,口鼻咽通气管操作方法,开放气道选择适合的长度置管,口咽通气管鼻咽通气管,手法开放气道,保持呼吸道通畅,选择合适的长度,长度：门齿至下颌角,宽度：以能接触上颌和下颌的23颗牙齿为最佳。,宁长勿短，宁大勿小,阻塞气道,进入食道,口咽通气管置管方法反向插入法,选择合适导管，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉成一条直线。,凹面向上，抵住舌轻轻放入口腔,接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送。昏迷患者可利用开口器、压舌板从臼齿处置入，注意动作轻柔。,检查气流通畅后用胶布妥善固定,鼻咽通气管,选择合适的长度：从鼻尖至耳垂,如何保持呼吸道通畅？-有效吸痰是关键！,影响有效吸痰的因素：评估不准确操作不到位（吸痰管插到哪里去了？）仪器不正常,如何有效的吸痰？正确评估,如何评估：看：有无吸气性呼吸困难？问：询问家属，有无误吸？听：有无痰鸣音？病史：是否有肺部感染或急性左心衰？,无痰鸣音=无痰？ 吸不出=无痰？,如何有效的吸痰？,有自主呼吸的病人：1 吸痰管的选择：尽量使用红色软管，损伤小，病人易于接受，吸引成功率高。2 鼓励病人有效咳嗽。你会指导吗？3 咳嗽无力者：吸气时（会厌打开）插入吸痰管（易插入气管，刺激病人呛咳）。 你会操作吗？4 没有禁忌症的时候，多变换体位及拍背。很重要、要重视！5 多解释，病人配合很重要。6 必要时使用口咽通气管。,如何有效的吸痰？,无自主呼吸的病人：1，动作迅速，避免因操作过久影响球囊复苏的时间。2，尽量使用口咽通气管，方便吸痰，利于气道开放，防止舌后坠。,简单而易错的操作 -吸引器的连接,为什么会反流呢？,以下连接正确吗？,正确的连接,抽出口，接病人端,吸入口，接负压装置,压力的控制,吸痰压力的控制,国内文献报道或推荐的吸痰负压范围从50400 mmHg。目前国家卫生部颁布标准成人吸引压力为150200 mmHg。AARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg，新生儿80 100mmHg,球囊面罩（科室必备、CPR必用）,口对口口对面罩球囊面罩（氧源）球囊对高级气道,适当的球囊面罩式人工呼吸与气管式人工呼吸同样有效,简易呼吸器的使用,外观介绍,（气囊充气120-140ML）,面罩,压力释放阀,球 囊1800ml,储氧袋2800ml,氧气管接口,氧气管接口,压力释放阀,关闭减压装置,操作流程,连接各组成部分,连接氧气,氧流量1012升/分（能保证球囊供气40%）,操作流程,面罩密封，保持气道开放,正确使用EC手法固定面罩,肺循环大幅度降低，所以较低的潮气量和呼吸频率也能维持通气血流比值。500600ML送气量是足够的！,单手操作：1L球囊挤压1/31/22L球囊挤压1/3,比 例,（吸气 / 呼气）,挤压/放松=1 ：1.52,速度,每次挤压时间1秒以上，直到胸廓起伏。避免短时间内给予过大的潮气量和压力。,一个人操作无法完全开放气道怎么办？,人员充足的情况下：两人操作,双人能提供比单人更加有效的通气！,操作对吗？,借助枕头挤压球囊,操作对吗？,建议采用这个办法：,使用口咽通气管 +体位（去枕仰卧，肩部垫高） + 面罩-球囊 = 有效的呼吸支持,面罩通气有效性的判断,双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音CO2监测仪看到波动曲线SPO295%（急性）,无创呼吸机（BiPAP机）的使用,无创通气的目的,提高肺泡分钟通气量减少呼吸功耗纠正血气异常,无创通气的适应症,何时进行无创通气？,慢性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,关键点：必须存在自主呼吸,BiPAP 的相关定义,定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（Pressure Support 支持压力） PS = IPAP EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式,BiPAP 呼吸机工作模式,S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。,常用参数,IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间Rise Time压力上升时间RAMP压力延迟上升功能Min RAMP Pre最小延迟上升压力RAMP Time压力延迟上升时间,主要参数设置,根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？从6-8cmH2O开始，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？从2-4 cmH2O开始，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cm