乳腺癌的放射治疗

乳腺癌的放射治疗,张碧媛,乳腺的应用解剖,乳腺的位置：皮下浅筋膜的浅层与深层之间2-6前肋之间内界：胸骨缘外界：腋前线乳腺的结构：15-20个小叶Cooper韧带浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织,乳腺的淋巴引流,SupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axillary,MediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotters),腋淋巴结分组,第I组： 胸小肌外侧第II组： 胸小肌深面第III组： 胸小肌内侧,乳腺癌的自然病程,局部扩展直接浸润周围的乳腺实质导管内播散直接侵犯淋巴管,乳腺癌的自然病程,2. 淋巴道播散 临床与病理间的误差22%-46%. 内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关 肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.,腋淋巴结转移规律,腋淋巴结循站转移规律,腋淋巴结转移规律,腋淋巴结“跳跃式”转移发生率： 越过第一站： 1.2% 越过第一和第二站：0.4% 总发生率: =5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个 LRR 25-30%中危患者: T2-5cm, ALN+1-3, LRR 15-20%低危患者: T2cm, N- LRR =5cm腋淋巴结+ 4个 以上肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶,术后放疗靶区,胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝,有争议,胸壁及区域淋巴结的照射-争议,肿瘤位于外侧象限, 腋淋巴结转移数目1-3 争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是潜在受益最大的人群淋巴结包膜外侵犯脉管内见癌栓,可手术的局部晚期乳腺癌,术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分术后放疗可以将局部区域性复发率从40%（23%-58%）降低至12%-15%,可手术的局部晚期乳腺癌,新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义： 可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率不提倡作术前放疗,不可手术的局部晚期乳腺癌,IIIB和IIIC期,改良根治或根治术,辅助化疗,术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区,约2/3患者转为可手术,仍然无手术指征,单纯放疗,新辅助化疗,不可手术的局部晚期乳腺癌,新辅助化疗的疗效是主要的预后因素 部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会,放射治疗技术,体位固定胸壁和乳房照射锁骨上野照射腋窝照射内乳照射射野衔接,乳腺外照射治疗体位,斜板应用目的：1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.使内切野的皮肤投影尽可能平直,体位固定,乳腺托架为理想的固定装置 可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法： 真空垫 真空垫+斜板,真空垫固定,乳腺和区域淋巴结照射射野示意图,1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护,照射野设定的依据,乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺癌淋巴结转移的规律,乳腺癌照射野,切线野 - 乳腺/胸壁,部分低位腋 淋巴结(I, II组)锁骨上野 - 第III组腋淋巴结和 锁骨上淋巴结腋-锁骨联合野 - 完整腋淋巴结腋后野 - 第II和第III组腋淋巴结,乳腺和胸壁切线野,消除切线野后缘散射,方法：加大机架角旋转角度半野技术,切线野设野,上界：距乳腺组织最上缘约2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接)下界：乳腺皱褶下1-2cm，后界：包括1-2cm肺组织，前界：开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。4-6MV X线,乳腺切线野图示,1-2cm的肺,胸壁切线野的注意事项,确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量,锁骨上野,靶区： 锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：过体中线上界：环甲膜水平外侧：肱骨头內缘相切。,锁骨上野,体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MV X线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间,腋窝照射,腋-锁骨联合前野： 上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm1cm开放区使用4-6MV X线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉,腋后野,上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1.5cm下界同腋-锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2,内乳野,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界：过中线，野宽5cm下界：第3肋间下缘参考点深度根据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）一般在2.5-3.5cm电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过1/3,射野衔接,消除切线野与锁骨上野的散射-半野技术,锁骨上野半野,切线野Y轴方向半野,消除切线野与锁骨上野的散射-转动治疗床,切线野转治疗床,内乳野与切线野衔接- 常规切线,内乳照射剂量不充分,内乳淋巴结照射: 扩大切线野,肺受照容积大,内乳淋巴结照射： 单独设野,切线野不包括内乳 淋巴结内乳野使用垂直光 子束和斜入射电子束,photon,electron,内乳淋巴结照射： -部分扩大切线野,根据内乳淋巴结转移发生的规律,在扩大切线野的基础上, 将第4肋间以下的心脏用个体化铅挡保护,乳腺癌放射治疗实施步骤,确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合,模拟定位,治疗计划,治疗机验证及治疗的实施,CT定位对常规定位的修正,乳腺腺体及内乳静脉示意图,CT模拟实施步骤,体位固定,治疗位CT（带有体表标记）,靶区勾画和治疗计划优化,治疗机计划验证与实施,乳房切线野剂量均匀性,楔型滤片的合理运用剂量参考点的选取,切线野 1参考点正确, 无楔形滤片,参考点,105%剂量线,切线野 2参考点正确, 加楔形滤片,参考点,100%等剂量线,切线野 3参考点不正确, 无楔形滤片,160%剂量线,参考点,切线野 4参考点不正确, 加楔形滤片,160%剂量线,参考点,放射治疗和辅助化疗的时间配合,延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟化疗开始时间可能增加远处 转移发生率, 并影响生存率时间配合上目前仍然有争议放化疗同期会增加正常组织毒性反应,放射治疗和辅助化疗的时间配合,目前的主流意见:如果没有局部复发的高危因素, 建议首先开始辅助化疗.术后放疗开始时间最迟不超过术后20-24周如果存在局部复发高危因素, 如切缘阳性或接近,则需要提前开始放疗时间在没有辅助化疗指征的情况下, 建议术后放疗开始时间在术后8周内,乳腺癌放射治疗常见放射损伤,放射性肺炎放射性心血管损伤上肢淋巴水肿臂丛神经损伤,乳腺照射有关的重要脏器,主要并发症与照射剂量与容积的关系,症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%。受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%和3%。序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%和8.8%。,晚期心血管损伤,作用机制: 作用于血管内皮细胞, 尤其是冠状动脉, 使得冠脉粥样硬化发生年龄提前, 程度加重,心脏剂量和后期心血管并发症,Stockholm研究剂量曲线重建上图：术前放疗切线野包括双侧内乳下图：术前放疗切线野包括患侧内乳,上肢淋巴水肿,在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在6%以下(无继发感染时)腋清扫+腋窝放射治疗后发生率为40%左右,局部区域性复发的治疗,乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发: 补救性乳腺切除为主要治疗手段 大多数发生在原发灶附近 局部复发一般不影响生存率 约10%患者同时合并远处转移,乳腺切除术后复发,包括胸壁和区域淋巴结的复发局部复发者远处转移率显著增加5年生存率在10%-50%相对预后良好的包括: 无病间期1年, 孤立性胸壁或腋下复发, 原发灶为T1-2