恶性肿瘤

恶性肿瘤,malignant tumor,杭州师范大学基础医学部 陈维亚,恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康和生命的疾病，由100余种不同部位肿瘤组成。近年来，其发病和死亡都有不断上升的趋势。最新研究表明，每年约有500多万人死于癌症，几乎每6秒钟就有一名癌症患者死亡。,引 言,癌症将成为新世纪人类第一杀手,流行概况,全世界 2002年恶性肿瘤新发病例约为1090万，发病率前三位 肺癌（12.4%）、乳腺癌（10.6%）、结直肠癌（9.2%）2002年恶性肿瘤死亡病例约670万，主要死因前三位 肺癌（17.6%）、胃癌（10.4%）、肝癌（8.9%）估计到2015年，发病人数可达2000万，死亡人数达 900万，2/3将发生在发展中国家,WHO-IARC（International Agency for Research on cancer）,国际癌症研究中心,中国常见癌症分布,乳腺癌散发分布鼻咽广东、广西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西胃癌西北及沿海各省（甘肃、青海、浙江等）肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌浙江和长江下游,婴幼儿期高峰型：发病以婴幼儿时期为高，以后下降，如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤，提示与遗传因素有关。,各年龄段发生恶性肿瘤的概率及类型有所不同,具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命。,持续升高型：发病率随年龄持续升高，如胃癌、食管癌和肺癌，提示生活习惯、环境因素在人生过程中的持续致癌作用。,胃癌,单峰型。发病率上升至一定年龄后下降，如宫颈癌，4852岁发病率最高，以后随年龄增长而下降。,宫颈癌,双峰型。发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰，如乳腺癌的高峰期是青春期和更年期，提示与内分泌有关。,乳腺癌,倒峰型。如白血病，发病率高峰在24岁，儿童及少年期较低，成年后又再次缓慢上升。,白血病,我国癌症死亡谱,中国的重点癌症(2004-2010) （根据中国癌症预防与控制规划纲要)肺、肝、胃、食管、结直肠、乳腺、宫颈、鼻咽,肝癌,胃癌,食管癌,肿瘤的定义,肿瘤是机体的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物。从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常的细胞增殖病。,肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤,心、脑等特殊部位的良性肿瘤，对生命有威胁，应加以重视。,良性肿瘤和恶性肿瘤的区别,常见的良性肿瘤,脂肪瘤(lipoma)是脂肪代谢性疾病由增生的成熟脂肪组织形成的良性肿瘤。多见于4050岁的成年人，有家族史 ；瘤体质地柔软，生长缓慢，位于皮下，可以推动；瘤体大小不等，小的如枣大，大的可隆起皮面，但表面皮肤正常；肿瘤单发或多发，见于体表的任何部位，以肩、背、腹部为多见。,一、过度饮酒，经常进食肥肉、动物内脏、无鳞鱼或蛋黄等。这些食物含胆固醇高，可造成新生脂肪组织过多，使体内过多的脂肪细胞异聚，变硬。二、工作压力过大，心情烦躁，易生气。焦虑可造成正常的脂肪组织和淤血交织在一起，长时间可形成结缔组织包裹脂肪细胞，形成脂肪瘤。三、经常熬夜，用脑过度可伤及脾胃，使人体对脂肪的分解能力下降，原有的脂肪组织和新生的脂肪不能正常排列，形成异常的脂肪组织，即“脂肪瘤”。,不良生活习惯与脂肪瘤,又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。,子宫肌瘤,（Hysteromyoma）,多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛，以多发性子宫肌瘤常见。,子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。,所有避孕药的主要成分：雌激素和孕激素,乳腺良性肿瘤,(1)乳腺纤维瘤：乳腺纤维瘤是青年妇女最多见的良性肿瘤，大多为无疼性肿物，多在无意中发现;初期较小，但生长较快，长达3cm时生长缓慢或停止生长;呈圆形或卵圆形，边界清晰，多较隆突，扁平者较少，表面不甚光滑，细触之为小结节状，有些呈明显分叶状，中度硬，多无压痛，可自由推动。手术切除效果良好。但乳腺纤维瘤可重复发生，此时可试用雄激素治疗。,(2)乳腺囊性增生病：是指乳管或腺泡的上皮增生及增生上皮处的乳管扩张或形成囊肿。此病好发于40岁前后的妇女，但青年妇女及年迈老妇亦可患之，病程长短不一，最短者仅数日，最长者十余年。主要症状是肿物，可有4种不同表现：,单一肿块：多为大囊肿所致，边界清晰，可自由推动，若引起周围组织粘连，邻近乳头时可使乳头回缩。,多肿块：由多个囊肿所致，触诊为多发囊性结节，可累及全乳 。,乳头溢液(血性或浆液性)：乳腺检查无明显阳性发现，但按压乳腺周围区的某些部位，可引起一个乳管或几个乳管溢液。,乳腺区段性结节：此结多呈三角形，底边位于乳房边缘，尖端指向乳头。,什么是恶性肿瘤,是指细胞不仅异常快速增殖，且可发生扩散转移的肿瘤 。,恶性肿瘤 癌（carcinoma） 肉瘤（sarcoma） 淋巴瘤（lymphoma）,任何脏器或部位都可能发生。癌的组织类型分为以下三大类：,癌Cancer,定义：上皮细胞发生的恶性肿瘤称为癌。,鳞状上皮癌 腺癌未分化癌，既不是鳞状上皮癌，也不是腺癌，是分化程度很低的一类癌。,发生于皮肤、食管、肺、子宫颈、阴道、外阴、阴茎等部位。,鳞状上皮癌,皮肤癌,食管癌,肺癌,宫颈癌,发生于消化管、肺、子宫体、乳腺、卵巢、前列腺、甲状腺、肝、肾、胰腺、胆囊等部位。,腺 癌,甲状腺癌,是上皮细胞以外的细胞发生的恶性肿瘤。,肉瘤Sarcoma,如构成胃肠道的肌肉细胞、构成骨、结缔组织、脉管、神经的纤维细胞发生的恶性肿瘤。血液内的白血病等也是肉瘤的一种，因此称为血液的恶性肿瘤。,骨肉瘤,淋巴瘤Lymphoma,恶性淋巴瘤是淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。,罗京患恶性淋巴瘤,常见恶性肿瘤,胃癌在我国是高发、高死亡率的恶性肿瘤。20032007年全国发病率为33.14/10万，男性44.36/10万，女性21.64/10万。浙江省胃癌发病率为32.18%在全国拍第六位。吃得太咸+幽门螺旋杆菌=胃癌高危人群A型血的人易患胃癌,胃 癌,感染幽门螺旋杆菌的途径：生吃膳食，共餐，龋齿，接吻等。,发病占全部恶性肿瘤的第二位，腺癌占95% 早期无明显症状，或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。目前胃癌手术切除率仅50%根治性切除术5年生存率在40%左右早期胃癌70%以上无明显症状，或有类同于胃炎或胃溃疡的症状。,如上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血等。,胃癌常见并发症1消化道出血，可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。 2胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。 3合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。 4癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。 5形成胃肠胆管，见排出不消化食物。,人们传统认为胃癌多见中老年人，青壮年少见。但近年来的临床观察表明，青壮年胃癌并不少见，特别是在19岁至35岁的青年人中胃癌的发病率比70年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌恶性程度高，发展迅速，加之容易误诊，使得预后往往不良。,环境和饮食因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素，另外还有发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉。,经常食用霉变食物、咸菜。腌制烟熏食品，以及过多食用食盐，可增加危险性。,多吃新鲜水果和蔬菜。使用冰箱及正确储藏食物，可降低胃癌的发生。,幽门杆菌感染幽门螺旋杆菌病是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。 幽门螺旋杆菌感染可引起的胃炎、消化道溃疡、淋巴增生性胃淋巴瘤等。其不良预后是胃癌。遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人4倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。（可能与肿瘤组织内具有血型A活性的肿瘤糖脂有关） 免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高。,早期手术切除生存率可达90%而中晚期仅在20%以下 早期常见五种感觉： 哽咽感 烧灼感 异物感 滞留感 闷涨感,食管癌,原发性肝癌和继发性肝癌（转移性肝癌 ）男性中发病仅次于胃癌大多数与病毒性肝炎、黄曲霉素、酒精有关，75%的肝癌病例伴有肝硬化早诊断：甲型胎儿旦白检测筛检高危人群：肝硬化、B型肝炎、肝炎大于10年者,肝癌,乙肝病毒,显微镜下的黄曲霉素,近年来发病率有增高及发病年龄提前的趋势便血、排便习惯及便质改变腹痛、腹胀、腹部包块,大肠癌,在北京和上海男性肺癌已占恶性肿瘤的第一位多发生在中年以后，55Y-65Y为高峰期早期无特异症状，如出现以下症状，要积极查找原因刺激性咳嗽、尤其经抗炎治疗无效者；血痰，痰中带血、血丝、小血块；胸痛、气短发热；肺外症状、转移症状,肺癌,男性泌尿生殖系统肿瘤中最常见可单发或多发临床表现无痛性血尿：肉眼血尿和全程血尿，间隙出现起始或终末血尿，可伴糜烂组织排尿困难或膀胱刺激症状晚期下腹或髂窝肿块,膀胱癌,占女性恶性肿瘤第1或第2位，呈上升趋势易于早期发现，5年生存率达70%，10年生存率可达50%左右高危人群：月经初潮早、自然绝经年龄晚及不哺乳、末婚、不育、已患有一侧乳癌者 临床表现患乳侧出现无痛、单发的肿瘤块、质硬表面不光滑，乳头内陷、血性溢液、桔皮样改变，两侧乳房不对称,乳腺癌,肿瘤的临床特点与诊断,发病隐匿不断发展 侵袭与转移影像筛查、活检确诊,发病隐匿,胰腺癌胰腺“躲”在胃的后面，通过抽血、核磁共振等很难发现胰腺上的肿瘤，所以具有很高的隐匿性。很多患者等到发现肿瘤，已经到了晚期。,癌症治疗的关键是早发现、早诊断、早治疗，即“三早”。,侵袭与转移,肿瘤转移 (tumor metastasis) 是指肿瘤细胞脱离原发生长部位, 通过各种途径的转运, 在机体内远离原发部位的器官 / 组织继续增殖生长, 形成同样性质肿瘤 (转移瘤) 的过程。,不断发展,1.淋巴道转移：癌细胞侵入淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，破坏整个淋巴结，并可进一步转移到下一站，最终经胸导管进入体循环。2.血道转移：肝、肺是两个血道转移的主要靶器官。3.种植性转移：肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体腔各器官的表面，形成种植性转移瘤。腹腔、胸腔最常受累，心包腔、蛛网膜下腔亦可受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液，积液内可查到肿瘤细胞。,肿瘤转移的主要途径:,影像筛查、活检确诊,全身PET-CT：正电子发射计算机断层扫描,CT：电子计算机X射线断层扫描技术,(electronic computer X-ray tomography technique),(Positron Emission Computed Tomography，PET),全身ECT：发射单光子计算机断层扫描仪（Emission Computed Tomography）,有一定的局限性，如累及粘膜层及肌层的胃肠道疾病等CT检查容易漏诊,很好地描述疾病对生物化学过程的作用，鉴别生理和病理性摄取，能检测出早期发病征兆，甚至能探测到小于2mm的亚临床型的肿瘤。,常用于骨转移性肿瘤的检测,病因和发病机制,环境理化因素 生物学因素社会心理因素 遗传易感性因素,环境理化因素 物理因素 电离辐射（线、射线）-白血病 紫外线-皮肤癌化学因素 吸烟 膳食 药物因素,被污染的饮用水和含酒精饮料 空气污染职业因素,生物学危险因素病毒、细菌HP幽门螺杆菌、 HBV乙型肝炎病毒 HCV丙型肝炎病毒 HPV人类乳头状病毒 EB病毒 HTLV人类嗜T细胞病毒 HIV人类免疫缺陷病毒霉菌 黄曲霉菌 寄生虫 埃及血吸虫：膀胱癌中华分枝单吸虫：胆管型肝癌日本血吸虫：大肠癌,社会心理因素具有下列性格特点者易患癌症多愁善感，精神抑郁易躁易怒，忍耐性差沉默寡言，对事物态度冷淡性格孤僻，脾气古怪,遗传易感性因素家族聚集现象 发病种族差异 遗传性肿瘤,不良生活习惯与恶性肿瘤的关系,饮酒大致占5,可见，致病因素与人的生活环境有关，特别是与人的生活方式有密切的关系。,恶性肿瘤的各种危险因素,吸烟大致占30,饮食大致占30,生育及性生活大致占7,职业大致占5,舌尖上的癌症,肺癌发生率与吸烟呈正相关；长期吸烟者的肺癌发病率比不吸烟者高10倍至20倍，喉癌发病率高6至10倍。吸烟还可导致其它一系列癌症吸烟可与石棉、镍、铬等毒物产生协同作用，使肺癌发生率更高。吸烟年龄越早，数量越多，肺癌危险性越大，戒烟可降低危险性有资料表明，被动吸烟的危害更大，每天平均1小时的被动吸烟就足以破坏动脉血管。一些与吸烟者共同生活的女性，患肺癌的几率比常人多出6倍。,吸烟,烟草及其烟雾中含有3000余种化学物质，其中许多已被确认为致癌物。吸烟导致肺表面的抵抗力、痰多、排痰能力 。烟长期刺激呼吸系统，会导致肺细胞增生。早期，这种增生大部分为良性，长期增生就会变成恶性。另外，吸烟会导致基因的改变。焦油中有种叫苯比芘的物质，最新研究发现，这种物质进入人体，人体有种酶可以将此物质转化成致癌物质。如果这种酶越多，那么将苯比芘转化成的致癌物质也越多。这也是是否得肺癌的个体差异因素之一。,世界无烟日（英文名称：World No Tobacco Day），是世界卫生组织于1987年11月建议设立的节日。自20世纪50年代以来，全球范围内已有大量流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素。为了引起国际社会对烟草危害人类健康的重视，将每年的4月7日定为“世界无烟日”，并于1988年开始执行。自1989年起，世界无烟日改为每年的5月31日。,世界无烟日的意义是宣扬不吸烟的理念。,2012年第25个世界无烟日世界卫生组织确定的主题是 “警惕烟草业干扰控烟”口号是：生命与烟草对抗。,膳食,20%-60%的癌症与膳食有关,“舌尖上的癌症”医学图谱,三类食品进入医学食谱“黑名单”,烧烤：烤肉滴的油都含多种致癌物,膨化：多吃易造成重金属超标,油炸：千滚油中包含大量的反式脂肪酸丙烯酰胺、硫酸铝钾或硫酸铝铵的膨松剂等可让人生病让人笨。,20种食物和15种癌症的关系,农药残留。农药种类很多，多数农药有一定的潜在致癌作用，亦有致突变性。如氨基甲酸酯类在弱酸条件下可与亚硝酸盐生成亚硝胺。重金属污染。如工业三废中含有砷，环境中的砷可通过食物链迁移到食物。已证实多种含砷化合物具有致突变性，可导致体内外的基因突变、染色体畸变并抑制DNA损伤的修复。,食品容器、包装材料、食品添加剂。食品容器包装材料如氯乙烯单体，已被证实是一种致癌物，食品添加剂如亚硝胺、二甲氨基偶氮苯（肝、皮肤、膀胱癌等）、单宁酸（肝癌、肉瘤）等。霉菌毒素。粮食存储不当可导致霉菌生长。迄今为止，已知的霉菌毒素有200余种，其中得到广泛关注的是黄曲霉毒素。人类流行病学资料调查显示，膳食中黄曲霉毒素水平与原发性肝癌的发生呈正相关。,亚硝酸盐类物质。它广泛存在腌制食品中，如腌肉、腌制的各种蔬菜和泡酸菜等。亚硝酸盐类物质是N一亚硝基化合物的前体物。N一亚硝基化合物与人类的胃癌、食管癌（高发地区为河南省林县）、结直肠癌、膀胱癌的发生都有关系。食品加工烹调过程中产生致癌物。 烟熏、高温烹煮时，蛋白质热解产生苯并芘。,不良的膳食结构。大量流行病学资料表明：高脂肪膳食可显著增加结肠癌、直肠癌的发病率；脂肪摄入过多可能与乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌有关；胆固醇摄入过多可增加患肺癌和膀胱癌的危险性；热能摄入过多，多余的热能转变为脂肪，增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险性；,膳食纤维对改善肠道功能、防止结肠癌、直肠癌的发生具有重要意义。,饮食习惯。喜吃腌制、发酵、熏烤食品与癌症有密切关系，因这些食物中含大量的致癌物和致突变物。高盐饮食的人群胃癌发病率明显增高。饮酒与原发性肝癌、口腔癌、喉癌、食管癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌等众多癌症的发生有关。暴饮暴食、喜烫食、进食快等不良饮食习惯易导致食管癌等。,职业分布与职业性致癌因素的分布一致如职业性膀胱癌多发于燃料、橡胶行业，阴囊癌多见于扫烟囱的工人；职业性肺癌多有石棉、镍和放射性矿物接触史（水泥厂的工人长期吸入粉尘）；职业性皮肤癌见于室外作业、煤焦油和石油产品行业。,职业,宫颈癌的发病与性生活有密切关系，性生活过早、性生活混乱、生育次数较多的女性是宫颈癌高发人群。男性包茎是引起阴茎癌的直接原因。,生育及性生活,恶性肿瘤的预防,一级预防：针对肿瘤病因采取有效措施二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率三级预防：临床治疗、康复治疗、临终关怀,一级预防（即病因学预防）,戒烟 合理膳食 节制饮酒：饮酒会诱发许多肿瘤，主要有咽、口腔、食管，并与吸烟有协同作用免疫接种环境保护和职业防护控制感染,二级预防癌症的筛检警惕癌症的早期“危险信号”,宫颈癌筛查乳腺癌的筛查结直肠癌筛查食管癌、胃癌的早期诊断和治疗,常见的防癌体检项目,1.三大常规(血，尿，大便常规)：常可以发现癌症的蛛丝马迹。血常规是血液系统恶性肿瘤的第一表现。2.肝肾功能：慢性肝炎和肝硬化患者必查。3.胸片：反映肺部情况，最好正侧位都拍。长期吸烟者或长期待在密闭或粉尘颗粒较多的环境中，或有家族史的人必查。高危人群者，亦可行胸部CT检查。,常见的防癌体检项目,4.彩超：腹部B超可以反映腹部各脏器的状况。对酗酒者、慢性肝病患者、长期从事化学药剂等工作的高危人群建议每半年进行1次超声检查。 5.胃镜：反映食管和胃部情况，具有消化不良者必查。经久不愈的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者至少每年一次胃镜检查。 6.肛门指检：是检查直肠癌的最简单方式。长期便血或者大便习惯出现异常者必查。有结、直肠息肉，结肠癌家族史，便血病史的病人，最好加做肠镜进行筛查。,1）肝癌：常用的有甲胎蛋白(AFP)2）大肠癌、结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等癌胚抗原(CEA 3）胰腺癌、结肠癌、 肝癌、胃癌：糖类抗原CA19-94）卵巢癌：糖类抗原CA1255）前列腺癌：特异性抗原（PSA）、CA153等;对恶性肿瘤有间接提示作用，但不具有特异性和必然性。,肿瘤标志物,警惕癌症的早期“危险信号”,身体任何部位的肿块身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者大便习惯改变或有便血鼻塞、鼻忸，单侧头痛或伴有复视者黑痣突然增大或有破溃出血者无痛性血尿,(1)鼻咽癌：鼻涕中带有少量血丝，特别是晨起鼻涕带血。除此之外，鼻塞、耳鸣、头痛特别是一侧性偏头痛等症状。(2)食管癌：吞咽食物时有哽噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛。(3)胃癌：胃部不适或有疼痛，服止痛、止酸药物不能缓解，持续消化不好。(4)肺癌：刺激性咳嗽，久咳不愈或血痰。经抗生素、止咳药不能很好缓解，且逐渐加重，偶有血