急性冠脉综合症的诊治进展

浅谈急性冠脉综合症治疗进展 郭新贵 博士 青岛市市立医院心脏科,CAD,Angina Pectoris (AP),Myocardial Infarction ( MI),Stable AP,Unstable AP,Acute MI,Old MI,Acute Coronary Syndrome (ACS),CAD发生机制, 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性冠状动脉综合征的诊断,ACS治疗现状 再灌注治疗（溶栓、 PCI 、CABG） 抗凝治疗 (Aspirin、 Heparin) 解痉治疗 （硝酸酯 ） 改善预后治疗 (-Block 、 ACE） 病因治疗 (戒烟、降脂、降压、 控制糖尿病),ACS治疗进展 介入治疗 抗凝治疗,反复发作的缺血 ST段不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表现排除ST段变化,高危病人,急性期的危险分层,低危病人,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记,体检, ECG监测, 采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,负荷试验冠脉造影,肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.,急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,反复发作的缺血 ST段不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表现排除ST段变化,使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影,针对高危患者的治疗策略*,基础治疗阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略*,冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常 血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),针对低危患者的治疗策略,观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记,基础治疗阿司匹林, 氯吡格雷 (负荷量300mg，然后每天75mg), Beta受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,无ECG变化第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,负荷试验- 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断- 评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,PCI 进展,1977年. PTCA (Gruentzig)1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis ) Just STENT It !2002年.Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It ! 介入治疗已进入药物支架的时代!,Update on CypherTM : Late SIRIUS Follow-Up, New SIRIUS and Operator Tips and Tricks,Martin B. Leon, MD,Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2003Washington,DC;Sept 15-19 ,2003,TCT 2003,Operator Tips and Tricks,低压力预扩张 .(12atm,美国平均14atm )避免过多的后扩张,追求造影效果.选用短于支架的球囊,进行高压力后扩张.,Operator Tips and Tricks,全病变覆盖.( The longer,The bette