讲题脑卒中一级预防

脑卒中一级预防,内 容,1、卒中危险因素2、卒中风险评估3、危险因素控制4、抗栓治疗选择5、动脉狭窄处理,2014 AHA/ASA卒中一级预防指南,高血压、吸烟、糖尿病、房颤、血脂异常、无症状动脉狭窄,更新版2015、08即将发表,卒中危险因素,INTERSTROKE：人群卒中风险因素,Lancet 2010;376,112-123,卒中危险因素,一般不可控危险因素 年龄、低出生体重、种族和遗传因素,卒中危险因素,证据充分的可控危险因素 缺乏体力活动、血脂异常、饮食和营养、高血压、肥胖和体脂分布、糖尿病、吸烟、房颤与其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病（SCD）等,卒中危险因素,证据欠充分的潜在可控危险因素 偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染,卒中风险评估,首次卒中风险评估,应用风险评估工具，如AHA/ACC心血管风险计算器，是合理的。因为此类工具可帮助识别那些能从治疗干预中获益的人群以及不能基于任何单一危险因素治疗的人群，还可警告医师和患者可能的风险，但基础治疗策略应基于患者整体风险（a类；B级证据）,危险因素控制,健康生活方式,健康生活方式对脑卒中高危人群的一级预防作用,结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.2895%置信区间0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。,高血压,1、建议高血压患者定期监测血压和适当的治疗，包括改变生活方式和药物治疗（I/A）2、建议高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或DBP 80-89mmHg）每年筛查高血压和促进健康的生活方式改变(I/A)3、高血压患者应及时采用降压药治疗，目标血压140/90mmHg(I/A)4、成功降低血压在减少脑卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应个体化(I/A)5、自我监测血压以改善血压控制是被推荐的(I/A),糖尿病,1、1型或2型糖尿病患者推荐目标血压21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,指南对于“中-高强度他汀”的定义,我国卒中二级预防指南2014版和2014 NLA血脂异常管理建议指出1,2,*药理学研究证实，瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群4,中等强度：LDL-C降低30%-50%,高强度：LDL-C降低50%,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):258-73Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882013 Crestor PI revised August 2013瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2013-7-21, http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf,2014英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,2014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,缺乏体力活动,推荐增强体力活动，因为它与卒中风险的降低有关（/B）推荐健康成人每周应进行3-4次中-高强度有氧运动，每次至少40分钟（/B）,饮食和营养,根据美国饮食指南，推荐减少钠摄入并增加钾摄入以降低血压（类；A级证据）DASH饮食强调，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入，可降低血压（类；A级证据）富含水果和蔬菜故而含钾量高的膳食，是有益的，可降低卒中风险（类；B级证据）可考虑添加坚果的地中海饮食，以降低卒中风险（b类；B级证据）,地中海饮食降低卒中风险的探讨(LB5),ISC2015. Plenary Session,23,红肉,甜食,蛋类,土豆,橄榄，豆类，坚果,禽肉,鱼,奶制品,橄榄油,每月,每周,水果,蔬菜,适量饮红酒,糙米，全麦制品,地中海饮食结构,此研究假设：在加州教师队列中，严格遵循地中海饮食能带来较低的卒中总发病率，缺血性和出血性卒中发病率,每日有规律的运动,地中海饮食降低卒中风险的探讨(LB5),1995年，共133,479名女性公立学校教师和行政人员入组参与者的居住地和社会经济条件不同每4-5年受访者接受一份邮寄的纸质问卷卒中由ICD9代码定义，诊断标准由一系列的神经内科专家定义,ISC2015. Plenary Session,24,研究方法与入组人群,地中海饮食降低卒中风险的探讨(LB5),结论：严格遵循地中海饮食能降低10-18%的全部和缺血性卒中的发病率坚持地中海饮食并不能降低出血性卒中风险此研究的优势：纳入大量的女性参与大量的风险因素评估，例如体力活动，荷尔蒙水平统计模型依照已知的临床和行为风险因素而调整此研究的不足：未分析单独个体的饮食结构的所引起的效果研究对象仅涉及女性，加州教师,ISC2015. Plenary Session,25,肥胖和体脂分布,对于超重（BMI=25-29kg/m2）或肥胖（BMI30 kg/m2）的个体，推荐减重以降低血压（类；A级证据）对于超重（BMI=25-29kg/m2）或肥胖（BMI30 kg/m2）的个体，推荐减重以降低卒中风险（类；B级证据）,吸 烟,对于主动吸烟者，推荐咨询服务联合药物治疗，如尼古丁替代、安非他酮或瓦伦尼克林，以协助其戒烟（类；A级证据）流行病学研究显示，吸烟对于缺血性卒中和SAH间有密切关系。因此，推荐不吸烟者远离吸烟（类；B级证据）为降低卒中和心梗风险，在全社区或全国公共区域禁止吸烟是合理的（a类；B级证据）,偏头痛,对于有先兆性偏头痛的女性，应强烈建议其戒烟（类；B级证据）对于有先兆性偏头痛主动吸烟女性，可考虑替代口服避孕药，尤其是富含激素的口服避孕药（b类；B级证据）采取以减少偏头痛频率的治疗对于降低卒中风险可能是合理的（b类；C级证据）对于偏头痛患者卒中预防，不建议进行卵圆孔关闭治疗 （类；B级证据）,睡眠呼吸障碍,由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问患者病史（包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和柏林问卷）、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时行多导睡眠图可能是合理的（b类；C级证据）治疗睡眠呼吸暂停以降低卒中风险可能是合理的，尽管其有效性尚不明确（b类；C级证据）,炎症和感染,慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮）的患者，应考虑为卒中风险增加（类；B级证据）每年进行流感疫苗接种对于降低卒中风险是有益的（a类；B级证据）可考虑在没有心血管病患者中测量炎症标记物，如高敏C反应蛋白、脂蛋白相关的磷脂酶A2，以识别卒中风险增加的患者，尽管其有效性尚未得到充分证实（b类；B级证据）对于高敏C反应蛋白2.0mg/dL的患者，可考虑使用他汀类药物以降低卒中风险（b类；B级证据）不推荐使用抗生素治疗慢性感染作为预防卒中的一种手段（类；A级证据）,高同型半胱氨酸血症,可以考虑使用复合维生素B、钴胺素（B12）、吡哆醇（B6）和叶酸，以预防高同型半光氨酸血症患者发生缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实（b类；B级证据）,高同型半胱氨酸血症,JAMA. 2015;313(13):1325-1335,叶酸用于中国成人高血压患者脑卒中一级预防的疗效,高同型半胱氨酸血症,各治疗组首发卒中累计风险的Kaplan-Meier曲线,高同型半胱氨酸血症,主要和次要终点的风险比,高同型半胱氨酸血症,在无卒中或心梗病史的中国成人高血压患者中，依那普利联合叶酸较依那普利单药治疗，可显著减少首发卒中风险。这一研究结果与叶酸用于基线叶酸水平低的成人高血压患者中的获益一致,饮 酒,推荐根据美国预防服务特别工作组2004年更新版（U S Preventive Services Task Force update 2004）声明所述，通过已制定的筛查和咨询策略，减少大量饮酒者的酒精摄入量（类；A级证据）对于饮酒者，男性2杯/日、非妊娠女性1杯/日可能是合理的（b类；B级证据）,代谢综合征,推荐根据本指南其他章节所述，对代谢综合征的单个成分进行管理，包括生活方式改进和药物治疗。其中，生活方式改进包括运动、适当减重及合理饮食。药物治疗包括降压、降脂、控制血糖和抗血小板药物治疗（每种推荐的分类和分级见相关章节）,抗栓治疗选择,抗血小板药物,1、对于心脑血管疾病危险性是足够高的（10年风险 10）（包括没有具体的卒中）预防性使用阿司匹林是合理的，其获益超过与治疗相关的风险(IIa/A)2、对于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作为卒中的一级预防其获益会超过与治疗相关的风险(IIa/B),抗血小板药物,3、慢性肾脏病患者（eGFR45ml/min/1.73m2），可考虑阿司匹林作为卒中一级预防（IIb/C）；但并不适用于严重的肾脏疾病（CKD4或CKD5期，即eGFR30ml/mn/1.73m2） 4、外周动脉疾病的患者，西洛他唑用于预防第一次卒中是合理的（IIb/B）5、对于低风险的个人，预防性使用阿司匹林是无效的（III/A）,抗血小板药物,6、不存在其他高危因素的糖尿病患者，预防性使用阿司匹林是无效的（/A）7、同时存在糖尿病和无症状外周动脉疾病（踝肱指数0.99），阿司匹林预防第一次卒中是无效的（III/B）8、由于缺乏相关的临床试验，不同于阿司匹林，西洛他唑等不推荐用于卒中的一级预防（III/C）,Lancet 2001;357:8995,抗血小板药物,低剂量阿司匹林和维生素E用于心血管风险人群的随机临床试验,抗血小板药物,主要复合终点,心血管死亡,主要终点和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲线（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）,抗血小板药物,对于有1个主要风险因素的心血管风险人群（包括女性和男性患者），低剂量阿司匹林联合特异性治疗可提供额外的预防作用，安全性良好。对于维生素E，虽然本研究结果与其他已发表的大型二级预防试验得到的阴性结果一致，但实际上维生素E对于心血管疾病的一级预防疗效尚无结论。,抗血小板药物,低剂量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一级预防的随机试验,抗血小板药物,随访时间（年）,随访时间（年）,随访时间（年）,随访时间（年）,缺血性卒中累计发生率,出血性卒中累计发生率,卒中累计发生率,心肌梗死累计发生率,抗血小板药物,女性患者的心肌梗死相对风险,男性患者的心肌梗死相对风险,男性患者的卒中相对风险,女性患者的卒中相对风险,抗血小板药物,不良反应的发生率和相对风险*,抗血小板药物,结论：在这项女性患者的大型一级预防试验中，阿司匹林降低了卒中风险，但对心肌梗死风险或心血管死亡风险无影响，因此对主要终点无显著性影响。,JAMA. 2008;300(18):2134-2141,抗血小板药物,低剂量阿司匹林用于2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防作用,结论 在本研究中，低剂量阿司匹林用于一级预防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件风险,Lancet 2009; 373: 184960,抗血小板药物,阿司匹林用于血管疾病的一级和二级预防：综合各随机试验数据的荟萃分析,说明 对于无既往疾病史的患者，阿司匹林一级预防能否减少闭塞事件的净获益价值尚不确定，仍需要进一步的研究来权衡其获益vs增加主要出血事件的作用,抗血小板药物,Arch Intern Med. 2012; 172(3):209-2016.Published online January 9, 2012.,阿司匹林对血管和非血管终点的影响：随机对照试验的荟萃分析,抗血小板药物,抗血小板药物,Arch Intern Med. 2012; 172(3):209-2016. Published online January 9, 2012.,结论：在既往无CVD病史的人群中，尽管阿司匹林预防能大大降低非致死性心梗（MI），但却不能减少心血管死亡或癌症死亡率。而且，鉴于这些获益会被临床出血性事件进一步抵消，因此不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，应基于不同病例作出个性化治疗决策,抗血小板药物,阿司匹林用于心血管疾病一级预防欧洲心脏病学会血栓工作组意见书,阿司匹林一级预防试验,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,抗血小板药物,J Am Coll Cardiol 2014; 64:319-27.,JAMA. doi:10.1001/jama.2014.15690 Published online November 17, 2014.,抗血小板药物,随机临床试验：针对有动脉粥样硬化危险因素、年龄60岁的日本患者，低剂量阿司匹林对心血管事件的一级预防作用,抗血小板药物,出现主要终点事件的患者百分比,事件发生时间（年）,抗血小板药物,有多个动脉粥样硬化危险因素的老年日本患者中胃肠道不良事件的发生率：服用或不服用阿司匹林（随机化人群）,抗血小板药物,结论： 在有动脉粥样硬化危险因素的60岁或以上日本患者中，低剂量阿司匹林每日给药一次不能显著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的复合终点风险,房 颤,1、对于瓣膜性房颤的卒中高危病人（CHA2DS2-VASc评分2且出血风险在可接受范围内），推荐长期口服抗凝药华法令，目标INR在2.0-3.0之间（I/A）2、对于非瓣膜性房颤病人中CHA2DS2-VASc评分2且出血风险在可接受范围内者，推荐使用口服抗凝药。可选方案有：华法令（INR控制在2.0-3.0（I/A）；达比加群（B级证据）；利伐沙班（B级证据）选择药物应按照患者的危险因素个体化（尤其是颅内出血的风险），综合考虑：花销、耐受性、病人的用药倾向、药物相互作用及其他患者个体的临床特征，包括病人服用华法令INR在治疗范围内的持续时间。3、对年龄大于65岁者，可考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查房颤（IIa/B）,房 颤,4、对非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc分数为0的病人，停用抗凝剂是合理的（IIa/B）5、对非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc分数为1的病人且出血并发症风险在可接受范围内，应适当选择使用抗血栓形成、抗凝、或者阿司匹林（IIb/C），应依据花费、耐受性、病人的用药倾向、潜在药物相互作用及病人的其他临床特征，包括病人服用华法令INR在治疗范围内的持续时间6、高风险房颤病人如果不适合抗凝治疗，围手术期并发症