常见头痛的诊断与治疗

张荣军 解放军第三医院神经外科 常见头痛的诊断与治疗 病人头痛 医生也头痛 头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉 是许多疾病普遍存在的一种症状 我国有近90 的男性和95 的女性一生中有过头痛的体验 头痛不仅发生于成人 亦见于小儿 概念 头痛 headache 通常指局限于头颅上半部 包括眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛 包括额 顶 颞及枕部的疼痛 由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激 产生异常的神经冲动到达脑部所致 头痛可以是单一的疾病 大多数是功能性的 也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现 头痛 头痛的发病机制复杂 主要是由于颅内 外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激 经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起 机械 化学 生物刺激和体内生化改变等作用于颅内 外痛敏结构均可引起头痛 如颅内 外动脉扩张或受牵拉 颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引 脑神经和颈神经受到压迫 牵拉或很久炎症刺激 颅 颈部肌肉痉挛炎症刺激或创伤 各种原因多拉引起的脑膜刺激 颅内压异常 颅内 羟色胺能神经元投射系统功能紊乱等 发病机制 发病机制 1 颅内外动脉的扩张 血管性头痛 或收缩2 颅内痛觉敏感组织被牵引或移位 牵引性头痛 3 颅内外感觉敏感组织发生炎症 脑膜刺激性头痛等 4 颅外肌肉的收缩 紧张性或肌收缩性头痛 5 传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症 神经炎性头痛 6 耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散 牵涉性头痛等 7 神经组织中致痛物质增加 如5 羟色胺 5 HT 内啡肽等 此外 精神因素也可引起头痛 可能由于痛阈下降所致 其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张 头痛的神经解剖学基础 头部痛敏结构 颅外 头部皮肤 皮下组织 帽状腱膜 颅骨骨膜 头颈部肌肉和颅外动脉 第2和第3颈神经 眼 耳 牙齿 鼻窦 口咽部和鼻腔黏膜等颅内 静脉窦 如矢状窦 脑膜前动脉及中动脉 颅底硬脑膜 三叉神经 舌咽神经 和迷走神经 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等 头痛的神经解剖学基础 注 脑实质本身 大部分软脑膜 蛛网膜 脑凸面硬脑膜 脑室内的室管膜 脉络丛 软脑膜静脉 颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布 对痛觉不敏感 头痛的神经解剖学基础 颅内痛觉神经分布 小脑幕上 三叉神经分支小脑幕下 舌咽神经 迷走神经 C1 3神经小脑幕上产生的头痛多在面部 额部 颞部及顶前部 小脑幕下产生的头痛耳后 枕部及耳咽部 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑底动脉产生的头痛多在眼部 眼后部横窦引起的头痛多在耳部 常见病因 1 颅内病变2 颅外病变3 全身性疾病4 神经症 精神疾病 颅内病变 感染 脑膜炎 脑炎 脑脓肿血管病变 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑栓塞 脑血管畸形 风湿性脑脉管炎占位性病变 脑肿瘤 颅内转移瘤 颅内包虫病颅脑外伤 脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内血肿其他 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛 颅外病变 颅骨疾病 颅底凹入症 颅骨肿瘤颈部疾病 颈椎病及其他颈部疾病神经痛 三叉神经 舌咽神经及枕神经痛其他 眼 耳 鼻和牙齿疾病所致的头痛 全身性疾病 急性感染 上感 流感 伤寒 肺炎等发热性疾病心血管疾病 高血压 心力衰竭中毒 铅 酒精 一氧化碳 有机磷 药物 如颠茄 水杨酸类 等中毒其他 尿毒症 低血糖 贫血 肺性脑病 系统性红斑狼疮 月经及绝经期头痛 中暑等 神经症 精神疾病 神经衰弱及癔症性头痛睡眠障碍等 2004年 国际头痛学会 InternationalHeadacheSociety IHS 将头痛分为三部分 1 原发性头痛多为功能障碍而无结构损害 是最常见的疼痛类型 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛等 2 继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状 包括感染 肿瘤 创伤 脑血管病等 3 脑神经痛 原发性颜面痛和其他头痛 每类头痛又可分为若干亚型 每一亚型仍可继续细分 头痛的分类 头痛诊断的困惑 完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析 头痛常缺乏体症或无体异性 病史可能是诊断的唯一基础 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据 头痛诊断中存在的问题 问询病史不仔细 漏诊 误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确 不科学 大多数医生还在沿用国际上早已取消的 血管性头痛 血管神经性头痛 混合性头痛 等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识 临床表现 1 症状2 体征3 实验室及其他检查 症状 起病方式部位程度与性质出现与持续时间诱发和缓解因素伴随症状 起病方式 1 急性起病伴发热者常为感染疾病所致 急性脑膜炎2 急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者 SAH 脑出血 脑外伤3 长期间歇性发作的头痛 偏头痛 丛集性头痛 癫痫 高血压等4 长期反复发作的搏动性头痛 血管性头痛或神经官能症5 慢性进行性头痛伴颅内高压者 颅内占位性病变 部位 1 偏头痛多位于一侧2 颅内病变的头痛常为深在性 且较弥散3 颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射4 全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛 呈弥漫性5 浅在性头痛常见于眼缘性 鼻源性与牙源性 往往与病变部位一致或接近6 深在性头痛多为脑脓肿 脑肿瘤 脑膜炎 脑炎等的症状 疼痛多向病灶同侧的外面放射 程度与性质 与病情轻重无平行关系 1 三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛 沿三叉神经的分布区放射2 肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度 有时神经官能性头痛也可相当剧烈3 眼缘性 鼻源性与牙源性头痛 一般为中等度4 搏动性头痛可见于高血压 血管性头痛 急性发热性疾病 脑肿瘤 神经官能症性头痛5 SAH所致的头痛为炸裂样6 偏头痛多为胀痛 跳痛和搏动性痛7 神经痛多呈发作性电击样 针刺样或烧灼样8 肌紧张性头痛多为头部的紧箍感 重压感或钳夹感9 精神性头痛性质多变 部位不定 出现与持续时间 颅内占位性病变往往清晨加剧鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午女性偏头痛常与月经有关夜间发作的常为丛集性头痛长时间阅读后发生的头痛常为眼源性神经官能症性头痛以病程长 明显的波动性与易变性为特点 诱发和缓解因素 咳嗽 打喷嚏 摇头 俯身可使颅内高压性头痛 血管性头痛 颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重 而丛集性头痛则于直立位而减轻颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重 而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解 伴随症状 伴剧烈呕吐提示颅内高压呕吐后减轻可见于偏头痛伴眩晕见于小脑肿瘤 椎基底动脉供血不足伴发热见于感染性疾病慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝伴视力障碍可见于青光眼或脑瘤伴脑膜刺激征提示脑膜炎或SAH伴癫痫发作可见于脑血管畸形 脑内寄生虫或脑肿瘤伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛 体征 一般检查 1 生命体征检查 2 心 肺 腹部脏器的常规检查 3 重点检查有无外伤 颅骨有无凹陷或隆起 鼻窦有无压痛 颞动脉有无怒张或压痛 4 有无颈强直 颈背部肌肉痉挛等 神经系统检查 对诊断有重要作用 除常规检查外 重点检查有无脑膜刺激征 视盘水肿 视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征 实验室及其他检查 实验室检查 1 常规行血 尿常规 肝肾功能 血电解质等必要的生化检查 免疫学检查 心功能检查 2 腰穿 颅内压力监测及脑脊液常规 生化及细胞学 病理学检查是非常重要的诊断手段 其他检查 脑电图 头颅CT及MRI 经颅多普勒等 诊断与鉴别诊断 诊断中必须详细询问病史 了解患者的情绪 睡眠和职业 服药史 中毒史及家族史等 进行全面仔细的体格检查 做必要的辅助检查 同时要注意患者的年龄 头痛出现时间 持续时间 部位及性质 有无先兆 伴随症状及如何缓解等情况 头痛诊断的步骤 详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度 部位 性质 持续时间和频次有无伴随症状 如 恶心 呕吐 意识丧失 视力障碍等诱发及加重因素缓解因素 精神状态诊疗经过及服药情况家族史 职业史体格检查完全无神经系统阳性体征 头痛的诊断思路 是否为单一的头痛 是何种头痛 导致头痛的病因是什么 判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 SAH 脑炎 卒中 夹层A瘤 静脉窦血栓形成等 准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和 或 用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性 头痛的诊断程序 详细询问病史和体检 有无值得警惕的发现 考虑原发性头痛 推敲有无不典型之处 明确原发性头痛类型 结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病 明确继发性头痛类型 无 无 有 有 有 无 治疗 治疗原则急诊处理和治疗原发病1 如为感冒所致 给予解热止痛剂2 颅内高压者给以脱水 利尿剂 低颅压者 静脉补充低渗液3 高血压性头痛应积极进行降压治疗4 感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗5 颅内肿瘤 脑脓肿 硬膜下血肿应手术治疗6 耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗7 对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂 对抑郁表现者加用抗抑郁剂8 偏头痛给予麦角胺 松弛收缩的肌肉 给予按摩 热疗痛点普鲁卡因封闭等 表浅神经痛可采用封闭治疗 一 偏头痛 偏头痛是一种发作性 多种症状同时存在的疾病 头痛常常限于一侧头部 女 男 一 病因及病理生理1 血管及大脑功能异常2 神经递质变化5 HT3 遗传因素多数为常染色体显性遗传 临床特点1 发作性 间歇期无症状 2 大多为一侧 局限于额 颞及枕部 3 搏动性剧痛 可转为持续性钝痛 4 可有先兆症状 如视野缺损 眼肌麻痹 恶心呕吐 无力等 诊断与鉴别诊断 无先兆偏头痛诊断标准A 至少有5次发作符合B D项标准 B 头痛发作持续时间为4 72小时 C 头痛至少具有下列特点中的两项1 单侧性2 搏动性3 中度或重度疼痛4 头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D 头痛间期至少具有下列中的一项1 恶心和 或 呕吐2 畏光和怕声E 不能归因于其他疾病 治疗 一 一般治疗1 避免过度疲劳和精神紧张 保持安静 卧床休息 2 避免声光刺激 3 节制饮食 不吃刺激性食物 4 戒烟戒酒等 二 药物治疗急性期主要用曲坦类 麦角碱类 非甾体类抗炎镇痛药 non steroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 1 曲坦类药 5 HT受体激动剂 舒马曲坦 英明格 佐米曲坦 佐米格 等 2 麦角碱类双氢麦角胺 甲基麦角胺等 3 非甾体类抗炎镇痛药阿司匹林 布洛芬 扶他林 西乐葆等 预防性药物主要有 受体阻滞剂 抗癫痫药 抗抑郁药 钙通道阻断剂 1 受体阻滞剂普萘洛尔 美托洛尔等 2 抗癫痫药卡马西平 加巴喷丁等 3 抗抑郁药阿米替林 百忧解等 4 钙通道阻断剂氟桂利嗪 尼莫地平等 注意 连续服用3月以上才能判断预防效果 服用预防药物9 12个月后停药观察 偏头痛可自行发作减少 三 神经阻滞疗法神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好 配合药物能迅速缓解头痛 1 星状神经节阻滞或置管 超激光照射 2 眶上神经和枕大小神经阻滞 3 颞浅动脉旁痛点阻滞 4 A型肉毒毒素治疗 A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素 它是已知毒素中毒力最强的毒素 微克量的毒素即可使人中毒死亡 肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质 乙酰胆碱 的传递而产生松弛性麻痹 临床用于治疗偏头痛 眼睑痉挛 面肌痉挛等 二 紧张型头痛Tension typeheadache紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感 沉重感和紧箍感 分为偶发性 频发性和慢性紧张型头痛三亚型 一 病因与病理生理 一 肌肉因素骨骼肌持续性收缩 发生继发性缺血 致痛物质产生增多 从而引起疼痛 二 血管因素小动脉受压 收缩 导致肌肉缺血和疼痛 说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一 血管扩张剂 能明显减轻部分病人的症状 但有40 病人症状加重 三 精神因素几乎所有病人都有明显的焦虑 74 的病人显著情绪紧张 35 表现为忧郁 说明精神因素占重要的地位 临床特点好发于青年人 女性发病率显著高于男性 1 两侧颞部钝痛和束带样紧箍感 也可以同时出现枕部 顶部和全头痛 2 头痛常为持续性 整天或常年头痛 疼痛程度可变化 三 诊断依据发作性紧张型头痛的诊断标准A 头痛发作至少有10次符合下述B D标准B 头痛持续30分钟到7天C 至少有下列两项疼痛特点1 压迫或紧箍感 非搏动性 2 中度疼痛 不影响日常生活3 双侧性4 不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D 具有以下两项1 无恶心或呕吐2 不存在畏光和声响恐怖 或仅有一项E 不归因于其他疾患 慢性紧张型头痛的诊断标准A 头痛平均每个月为15日以上 持续3个月以上 180日 年 且符合B D各项标准B 头痛可能持续数小时C 至少符合下列疼痛特点中的两项1 疼痛位于两侧2 疼痛性质为压迫性或紧箍性3 疼痛程度为轻度或中度 4 头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重 D 具有下列两项1 仅有下列症状之一 恶心 畏光 怕声 2 无呕吐 E 不归因于其他疾患 四 治疗 一 药物治疗急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效 慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选 可选用镇静药 肌松药 但应避免频繁使用含咖啡因药物 以免停药后反跳 二 神经阻滞疗法1 星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效 2 痛点阻滞或枕大小神经阻滞 三 物理疗法能松弛紧张的骨骼肌 缓解紧张型头痛 效果肯定 可选用按摩 经皮电刺激 离子导入治疗等 四 心理疗法心理治疗应采取不同的方法 让病人知道本病的长期性和可逆性 增强战胜疾病信心 行为疗法和认知疗法均很有用 三 丛集性头痛丛集性头痛 clusterheadache 常常固定于头部一侧 局限于眼后方 发作时呈爆炸样痛 一 病因与病理生理丛集性头痛的病因尚不清楚 一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关 组织胺是一种血管活性物质 能强烈扩张血管 头痛发作时组胺释放 血浆组胺增加 在皮下注射组胺也可使49 的病人产生头痛 但是 应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想 说明其非唯一因素 二 临床特点1 头痛发作呈密集性 间歇性 一般持续2周至3个月 两次发作的间歇至少14天 但一般为几个月 2 大多为单侧 少数病人下一个丛集期可转移到另一侧 3 发作时有剧烈头痛 难以忍受 4 每次发作持续时间短 疼痛最剧烈的时间为10 15分钟 但可维持数小时 15 180分钟 5 伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状 三 诊断丛集性头痛的诊断标准 ICHD 2 A至少有5次符合B D标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶 眶上和 或 颞部疼痛 未经治疗持续15 180分钟C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征1 同侧结膜充血和 或 流泪2 同侧鼻塞和 或 流涕3 同侧眼睑水肿4 同侧前额和面部出汗5 同侧瞳孔缩小及 或眼睑下垂6 躁动或不安宁D发作频率 从每隔1天1次到每天8次 四 治疗 一 氧气疗法以面罩吸入100 氧气 10 15分钟后 60 70 的病人症状可缓解 吸氧能使脑血管产生明显的收缩 对抗丛集性头痛发作时的血管扩张 二 药物治疗1 舒马曲坦用于急性发作期 2 碳酸锂每日600 900mg 连服两周为一个疗程 3 美西麦角每日3 4mg 连服5 6个月 间歇1个月 用于慢性丛集性头痛和预防治疗 4 维拉帕米40mg 每日4次 连服4周为一个疗程 5 泼尼松60mg 早晨顿服 连服3天后减量 苯噻啶 丙戊酸钠 NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效 三 神经阻滞疗法在丛集性头痛发作期 神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效 常采用糖皮质激素泼尼松龙12 5 50mg 或地塞米松5 10mg 加局麻药 行枕下注射 或枕大神经 枕小神经 眶上神经阻滞 颞浅动脉旁阻滞 痛点阻滞和星状神经节阻滞等 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛的区别偏头痛丛集性头痛紧张性头痛可能病因遗传 5 HT生物钟失调 组胺作用肌肉 血管等好发年龄25 30岁20 50岁20 30岁性别比 男 女 1 45 7 11 3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛 紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部 双颞持续时间4 72h15min 3h30min 7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血 流泪 流涕极少 四头部外伤后头痛头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症 分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛 颅脑外伤性头痛的机制是器质性 精神性或两者兼有 一 急性颅脑外伤后头痛脱水降颅内压 二 慢性颅脑外伤后头痛IHS 1988 将颅脑外伤后头痛持续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛 由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系 治疗常常困难 每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛 因此 对慢性颅脑外伤后头痛治疗 应重视心理治疗 五颈源性头痛颈源性头痛 cervicogenicheadache 是指由于高位颈部脊神经 C1 C3 所支配结构的病损所引起的以慢性 单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征 一 病因及病理生理1 解剖学机制颈部或枕部的一个或多个组织结构 如神经 根 钩椎关节 椎间盘 骨 骨膜 肌肉 韧带 血管等的异常变化 使C1 C3后支 枕大 小神经受到卡压或刺激引起头痛 2 机械刺激学说头部过伸 过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位 脱位 小关节变形 关节囊受损 C1 C2 C3和枕大 小神经受压或刺激引起头痛 3 炎症水肿学说椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症 水肿有关 在上段颈椎的损伤 肌肉 韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应 使C1 C2 C3神经受压或刺激引起头痛 二 临床表现1 单侧头痛 疼痛首先发生于颈部或后枕部 随之扩散至病变侧的额 颞 顶部及眶部 2 疼痛呈刺痛 阵发性 无搏动性疼痛 3 头痛发作持续时间不定 但常持续数小时 4 颈部活动受限 可伴有同侧肩部及上肢痛 5 可伴有耳鸣 头晕 恶心 呕吐等 三 诊断颈源性头痛的诊断标准A 颈部症状和体征1 颈部活动和 或 头部维持不适当体位时 头痛症状加重 2 在患侧上颈段或枕部压迫时 头痛症状加重 3 颈部活动受限 4 患侧颈 肩或上肢呈非根性疼痛 或偶有上臂根性痛症状 B 神经阻滞有显著效果注 根据A1 A2和B即可确诊 A3 A4进一步支持诊断