二级甲等医院评审标准与评价细则六临床科室管理与技术水平

二级甲等医院等级评审一票否决条款二级甲等医院等级评审一票否决条款 内容内容检查结果检查结果检查方法检查方法 1 出卖 转让或出租 出卖 转让或出租 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 外包 出租科室 违规 外包 出租科室 违规 开展合作项目 开展合作项目 有有 无无 2 未按时完成 未按时完成 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 校验 校验 有有 无无 3 使用 使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 有有 无无 4 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的 未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的 有有 无无 查阅医院 卫生行政部门 卫生监督部门和查阅医院 卫生行政部门 卫生监督部门和 相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 相关部门提供的资料或群众举报情况经查实 5 医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准 准 达到达到 未达到未达到 查阅文件资料 查阅文件资料 6 医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响 医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响 有有 无无 7 发生重大医疗安全事故不按规定上报 故意瞒报 发生重大医疗安全事故不按规定上报 故意瞒报 有有 无无 查阅卫生行政部门 医院及其他相关部门关查阅卫生行政部门 医院及其他相关部门关 于医院重大事件的记录 于医院重大事件的记录 8 严重违反国家财务规定 发生违纪 违法事件 造成恶劣影响 严重违反国家财务规定 发生违纪 违法事件 造成恶劣影响 有有 无无 查阅医院 卫生行政部门和物价主管部门提查阅医院 卫生行政部门和物价主管部门提 供的资料或群众举报情况经查实 供的资料或群众举报情况经查实 9 帮扶乡镇卫生院 社区卫生服务机构少于 帮扶乡镇卫生院 社区卫生服务机构少于 2 家 家 完成完成 未完成未完成 10 无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务 有有 无无 11 未按规定上报医院数据 资料 未按规定上报医院数据 资料 有有 无无 查阅医院帮扶记录 了解受援医院情况 卫查阅医院帮扶记录 了解受援医院情况 卫 生行政部门提供的资料 生行政部门提供的资料 否否 决决 条条 款款 12 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为 医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为 有有 无无 查对资料 查对资料 备注 被一票否决的医疗机构 整改备注 被一票否决的医疗机构 整改 3 个月后可重新提交评审申请 个月后可重新提交评审申请 创建创建 二级甲等医院二级甲等医院 达标分解任务表达标分解任务表 六 临床科室管理与技术水平 六 临床科室管理与技术水平 210210 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 一一 临床科室管理临床科室管理 随机抽查随机抽查 4 4 个一般专科 个一般专科 2 2 个手术科室 个手术科室 2 2 个非手术科室 及个非手术科室 及 2 2 个重点专科 到科室听个重点专科 到科室听 汇报 查阅科室有关资料了解科室的情况 汇报 查阅科室有关资料了解科室的情况 采用现场跟交班 查房 技术考核 每科抽采用现场跟交班 查房 技术考核 每科抽 查查 3 3 份运行病历等形式 检查科室的管理与份运行病历等形式 检查科室的管理与 技术水平 技术水平 5 5 实行科主任负责制 实行科主任负责制 科室资料齐备 科室概况 人员配备 技科室资料齐备 科室概况 人员配备 技 术水平 工作计划 工作总结 培训计划及术水平 工作计划 工作总结 培训计划及 实施 医疗质量控制管理等资料 实施 医疗质量控制管理等资料 科室资料缺一项扣科室资料缺一项扣 1 1 分至扣完分至扣完 为止 为止 5 5 检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种 登记本 医疗差错事故 死亡病例讨论 疑登记本 医疗差错事故 死亡病例讨论 疑 难病例讨论 危重病人抢救 病人出入院 难病例讨论 危重病人抢救 病人出入院 交接班本 交接班本 缺一种登记本或记录不全扣缺一种登记本或记录不全扣 1 1 分 分 4 4 各科技术人员齐备 各科技术人员齐备 并配有开展各项诊并配有开展各项诊 疗计划的技术人员 不得外借 疗计划的技术人员 不得外借 达不到要求或记录不全扣达不到要求或记录不全扣 1 1 分 分 3 3 科室有开展诊疗技术的计划和规定 有各科室有开展诊疗技术的计划和规定 有各 项诊疗技术操作常规 项诊疗技术操作常规 缺一项扣缺一项扣 1 1 分 分 1 1 科室管理科室管理 3 3 配备开展各项诊疗技术的设备 配备开展各项诊疗技术的设备 诊疗技术的设备不齐全扣诊疗技术的设备不齐全扣 1 1 分 分 2 2 医疗质量与核心制度的管理医疗质量与核心制度的管理2020 抽查抽查 5 5 份运行病历检查首诊负责制 三级医份运行病历检查首诊负责制 三级医 生查房制 疑 难病历讨论制度 会诊制度 生查房制 疑 难病历讨论制度 会诊制度 危重病人抢救制度 死亡病例讨论制度 值危重病人抢救制度 死亡病例讨论制度 值 班与交接班制度 查对制度 手术医师 麻班与交接班制度 查对制度 手术医师 麻 醉医师资质管理制度和手术审查 批准制度 醉医师资质管理制度和手术审查 批准制度 手术分级管理制度 重大手术报告 审批制手术分级管理制度 重大手术报告 审批制 度 术前病例讨论 知情同意签字制度的执度 术前病例讨论 知情同意签字制度的执 行情况 行情况 每项制度执行缺每项制度执行缺 1 1 次或记录不次或记录不 全扣全扣 2 2 分 分 一 一 临临 床床 科科 室室 与与 重重 点点 专专 科科 130 130 分分 3 3 麻醉质量管理 麻醉死亡率麻醉质量管理 麻醉死亡率 0 02 0 02 1010 检查麻醉工作程序规范 术前麻醉准备 有检查麻醉工作程序规范 术前麻醉准备 有 无择期手术的术前会诊记录 麻醉记录是否无择期手术的术前会诊记录 麻醉记录是否 准确 规范 清楚 发生麻醉意外处理是否准确 规范 清楚 发生麻醉意外处理是否 及时 有无实施规范的麻醉复苏全程观察 及时 有无实施规范的麻醉复苏全程观察 1 1 项不达到要求或记录不全扣项不达到要求或记录不全扣 2 2 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 二二 技技 术术 水水 平 平 5050 分 分 临床技术水平及技术考核内容见附件临床技术水平及技术考核内容见附件 广东省二级综合性医院临床科室技术广东省二级综合性医院临床科室技术 标准标准 5050 检查评审前检查评审前 5 5 年内每项技术例数 随机抽查年内每项技术例数 随机抽查 4 4 个一般专科 个一般专科 2 2 个手术科室 个手术科室 2 2 个非手术个非手术 科室 按标准要求检查科室的技术水平 每科室 按标准要求检查科室的技术水平 每 项技术成功的病例至少项技术成功的病例至少 1010 例 每科技术考例 每科技术考 核核 2 32 3 人 人 技术考核有技术考核有 1 1 人不及格扣人不及格扣 1 1 分 分 一项未开展的技术扣一项未开展的技术扣 1 1 分分 成功成功 病例缺少一例扣病例缺少一例扣 0 50 5 分 分 三三 重点专科 重点专科 3030 分 分 1 1 能开展能开展 附件附件 所列的重点专科诊疗所列的重点专科诊疗 技术 每个重点专科要达到地市级或以技术 每个重点专科要达到地市级或以 上先进技术水平 上先进技术水平 1010 检查评审前检查评审前 5 5 年内每项技术例数 临床技术年内每项技术例数 临床技术 考核内容见考核内容见 广东省二级医院临床科室技术广东省二级医院临床科室技术 标准标准 考核考核 2 2 个重点专科 技术考核个重点专科 技术考核 2 32 3 人 人 未开展项目未开展项目 1 1 个扣个扣 2 2 分 未达分 未达 标项目标项目 1 1 个扣个扣 1 1 分 每项技术分 每项技术 项目成功病例项目成功病例 1010 例缺例缺 1 1 例扣例扣 0 20 2 分 技术考核有分 技术考核有 1 1 人不及格人不及格 扣扣 1 1 分 分 一 一 临临 床床 科科 室室 与与 重重 点点 专专 科科 130 130 分分 2 2 有市级以上科研成果 有市级以上科研成果 1010 查证明文件 查证明文件 有一科达不到扣有一科达不到扣 2 2 分 分 3 3 每年在国家级学术刊物发表的论文每年在国家级学术刊物发表的论文 3 3 篇 篇 1010 查评审前三年资料 查评审前三年资料 有一科达不到有一科达不到 2 2 篇扣篇扣 3 3 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 一 急诊科管理一 急诊科管理 8 8 现场检查急诊专业设置 人员配备 医护现场检查急诊专业设置 人员配备 医护 人员数及技能与功能任务是否匹配 科室布人员数及技能与功能任务是否匹配 科室布 局 专业设置合理 分区明确 急诊标志醒局 专业设置合理 分区明确 急诊标志醒 目 查医务科 人事科的进修医生登记本 目 查医务科 人事科的进修医生登记本 岗前及业务培训记录 各科的排班表 岗前及业务培训记录 各科的排班表 考核要点一项不符扣考核要点一项不符扣 1 1 分分 专业人员配备 固定的急诊科医师 护士专业人员配备 固定的急诊科医师 护士 各占总人数的各占总人数的 75 75 达不到要求扣达不到要求扣 2 2 分分 1 1 急诊设置合理 人员相对固定 急诊设置合理 人员相对固定 5 5 进修医师 护士 必须经培训考核合格方进修医师 护士 必须经培训考核合格方 可上岗可上岗 未经培训考核合格上岗发现未经培训考核合格上岗发现 1 1 人扣人扣 0 50 5 分分 检查急诊科的工作制度 流程 规范 人员检查急诊科的工作制度 流程 规范 人员 职责的文件资料 质量管理与持续改进的会职责的文件资料 质量管理与持续改进的会 议记录 议记录 二 二 急急 诊诊 管管 理理 3030 分 分 2 2 急诊科的管理与工作制度职责 急诊科的管理与工作制度职责 3 3 重点查首诊负责制 值班及交接班制度 会重点查首诊负责制 值班及交接班制度 会 诊制度 转诊制度 主任查房与死亡讨论制诊制度 转诊制度 主任查房与死亡讨论制 度等的落实情况 抢救室的工作规范 工作度等的落实情况 抢救室的工作规范 工作 制度 流程 抢救急 危重病人的诊断与抢制度 流程 抢救急 危重病人的诊断与抢 救成功标准 救成功标准 考核要点一项不符扣考核要点一项不符扣 1 1 分 扣分 扣 分扣完为止 分扣完为止 有完善的质量管理与持续改进的机制 每有完善的质量管理与持续改进的机制 每 季一次科内质控的会议 季一次科内质控的会议 有完整的急诊工作制度 流程 人员职责 有完整的急诊工作制度 流程 人员职责 急诊救治诊疗 评价标准的落实 急诊救治诊疗 评价标准的落实 有依据病情优先获得诊疗的程序 有依据病情优先获得诊疗的程序 完善的急诊信息管理系统 完善的急诊信息管理系统 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 二 急诊服务质量二 急诊服务质量 急诊服务及时 便捷 安全 有效 急诊服务及时 便捷 安全 有效 8 8 重点检查急诊检验 放射 输血 药房 会重点检查急诊检验 放射 输血 药房 会 诊 留观 手术 转诊等环节 了解各环节诊 留观 手术 转诊等环节 了解各环节 的工作程序 是否便捷 安全 有效 流程的工作程序 是否便捷 安全 有效 流程 合理 能否提供快捷 连贯服务 查阅职能合理 能否提供快捷 连贯服务 查阅职能 部门督查 整改记录 查重大 紧急 意外部门督查 整改记录 查重大 紧急 意外 事件处理的预案与演练记录文件 用案例演事件处理的预案与演练记录文件 用案例演 练检查所具备处理急危重症的能力 检查要练检查所具备处理急危重症的能力 检查要 点点 提供提供 2424 小时急诊服务 小时急诊服务 急诊药房 急诊药房 检验 放射提供检验 放射提供 2424 小时全天候服务 小时全天候服务 建建 立急诊 入院 手术立急诊 入院 手术 绿色通道绿色通道 提供便 提供便 捷 安全 有效的急诊服务程序 捷 安全 有效的急诊服务程序 有急诊有急诊 服务的工作流程及管理文件 服务的工作流程及管理文件 医院内有提医院内有提 供供 2424 小时急诊用血服务 并有优先的规定 小时急诊用血服务 并有优先的规定 急诊留观时间平均不超过急诊留观时间平均不超过 4848 小时 小时 急急 诊护理流程符合规定要求 诊护理流程符合规定要求 急诊服务的应急诊服务的应 急 应变能力 有重大 紧急 意外事件的急 应变能力 有重大 紧急 意外事件的 处理预案及演练记录 处理预案及演练记录 有确保应急电 氧有确保应急电 氧 气供应的程序 气供应的程序 考核要点一项不符扣考核要点一项不符扣 1 1 分 扣分 扣 分扣完为止 分扣完为止 二 二 急急 诊诊 管管 理理 3030 分 分 三 急诊工作质量三 急诊工作质量 1 1 急诊抢救工作 急诊抢救工作 7 7 随机抽查随机抽查 3 5 3 5 份留观病历检查及现场考核 份留观病历检查及现场考核 检查急诊抢救工作的及时性 检查急诊抢救工作的及时性 抢救工作及抢救工作及 时 急危重症患者抢救成功率时 急危重症患者抢救成功率 80 80 分分 诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室 要诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室 要 求从到分诊台到开始抢救处置的时间在求从到分诊台到开始抢救处置的时间在 5 5 分分 钟内 钟内 抢救病人诊疗处置 气道 静脉穿抢救病人诊疗处置 气道 静脉穿 剌 呼吸机 在剌 呼吸机 在 1010 分钟内完成 分钟内完成 危重抢危重抢 救病人院内会诊医师救病人院内会诊医师 1010 分钟内到达 分钟内到达 急急 诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手 术 术 病房手术室应为急诊手术提供病房手术室应为急诊手术提供 2424 小小 时服务并有优先程序的规定 时服务并有优先程序的规定 考核要点一项不符扣考核要点一项不符扣 1 1 分 扣分 扣 分扣完为止 分扣完为止 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 二 二 急急 诊诊 管管 理理 3030 分 分 2 2 加强病历监控质量管理 加强病历监控质量管理 4 4 查阅有关资料和按查阅有关资料和按 广东省病历书写规范广东省病历书写规范 门诊病历评分标准要求 抽查门诊病历评分标准要求 抽查 5 105 10 份留观份留观 病历 重点检查与医疗质量和患者安全相关病历 重点检查与医疗质量和患者安全相关 制度落实情况及病历书写质量 制度落实情况及病历书写质量 急诊抢救急诊抢救 记录与留观病历的书写规范 质量评价与改记录与留观病历的书写规范 质量评价与改 进的程序 进的程序 急诊护理记录的书写规范 质急诊护理记录的书写规范 质 量评价与改进的程序 量评价与改进的程序 认真执行医疗安全认真执行医疗安全 核心制度 首诊负责制 危重患者抢救制度 核心制度 首诊负责制 危重患者抢救制度 会诊制度 查对制度 交接班制度 临床用会诊制度 查对制度 交接班制度 临床用 血制度等 血制度等 考核要点一项不符扣考核要点一项不符扣 1 1 分 扣分 扣 分扣完为止 分扣完为止 四 急诊设备 急救设备完好 满足急诊四 急诊设备 急救设备完好 满足急诊 工作需要 急诊科抢救设备完好率工作需要 急诊科抢救设备完好率 100 100 急救药品完好率急救药品完好率 100 100 3 3 检查急救服务设施是否齐备完好 医务人员检查急救服务设施是否齐备完好 医务人员 能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救 复能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救 复 苏设备 通讯设施完好 畅通 用案例考查苏设备 通讯设施完好 畅通 用案例考查 救护车出车时间 急救设备应急补充时间等 救护车出车时间 急救设备应急补充时间等 查阅有关资料与交班与维收保养记录 查阅有关资料与交班与维收保养记录 抽抽 查查 2 32 3 名医务人员考核操作技能医务人员能名医务人员考核操作技能医务人员能 熟练操作和正确使用抢救设备 熟练操作和正确使用抢救设备 交班与维交班与维 收保养有记录 收保养有记录 有急诊主要设备与设施配有急诊主要设备与设施配 置目录 有空缺与应急时的调配方案 有设置目录 有空缺与应急时的调配方案 有设 备操作规程与保养记录 备操作规程与保养记录 有应急物资的储有应急物资的储 备 账 卡 物相符无失效 备 账 卡 物相符无失效 抢救室内抢救室内 配备有良好的心肺复苏设备 急救设备有应配备有良好的心肺复苏设备 急救设备有应 急补充方案 保证在急补充方案 保证在 5 5 分钟内到位 分钟内到位 配有配有 适宜适宜 的通信 联络设备 运行良好 的通信 联络设备 运行良好 医医 用救护车主要抢救设备齐全 急诊出车时间用救护车主要抢救设备齐全 急诊出车时间 5 5 分钟 分钟 考核要点一项不符扣考核要点一项不符扣 1 1 分 扣分 扣 分扣完为止 分扣完为止 项目项目 内容内容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 三 三 门门 诊诊 管管 理理 2020 分 分 1 1 有门诊工作质量管理体系与流程有门诊工作质量管理体系与流程 有分诊 有分诊 导诊服务 落实首诊负责制和科间会诊制导诊服务 落实首诊负责制和科间会诊制 度 门诊环境布局合理 符合医院感染预度 门诊环境布局合理 符合医院感染预 防与控制要求 防与控制要求 5 5 检查质量控制管理体系与流程的有关资料 检查质量控制管理体系与流程的有关资料 活动记录 实施情况 抽查活动记录 实施情况 抽查 3 53 5 名在岗员工名在岗员工 对服务流程 规范的熟悉情况 查看门诊管对服务流程 规范的熟悉情况 查看门诊管 理信息系统 门诊医生 护士的日工作量 理信息系统 门诊医生 护士的日工作量 有健全的门诊质量管理体系 有质量管理有健全的门诊质量管理体系 有质量管理 与持续改进的方案并能落实执行 定期开展与持续改进的方案并能落实执行 定期开展 门诊质量检查与评价活动 查阅有关资料 门诊质量检查与评价活动 查阅有关资料 有合理的门诊诊疗流程有合理的门诊诊疗流程 查阅有关管理制查阅有关管理制 度及分诊导诊的服务流程 首诊负责制和科度及分诊导诊的服务流程 首诊负责制和科 间会诊制度等实施情况 在岗员工熟悉服务间会诊制度等实施情况 在岗员工熟悉服务 流程 规范 流程 规范 考核要点一项达不到要求扣考核要点一项达不到要求扣 1 1 分分 2 2 医疗力量与人员结构合理医疗力量与人员结构合理 依据工作量依据工作量 及需求 合理配置专业技术人员 落实普及需求 合理配置专业技术人员 落实普 通门诊 专科门诊 专家门诊职责 提高通门诊 专科门诊 专家门诊职责 提高 门诊确诊能力 保障门诊诊疗质量 门诊确诊能力 保障门诊诊疗质量 6 6 现场检查和查阅有关资料 了解各科医疗力现场检查和查阅有关资料 了解各科医疗力 量与人员结构合理情况和相关的管理制度量与人员结构合理情况和相关的管理制度 门诊医师的配置适宜 由主治医师以上的门诊医师的配置适宜 由主治医师以上的 本院医师出门诊比例本院医师出门诊比例 60 60 门诊医师形成 门诊医师形成 适宜的梯队 适宜的梯队 外院进修人员出门诊有授权外院进修人员出门诊有授权 批准程序 外院进修人员占门诊医生比重适批准程序 外院进修人员占门诊医生比重适 宜 宜 有专家门诊的申请 审批 资格认有专家门诊的申请 审批 资格认 定的制度与规范 副高以上职称医师出门诊定的制度与规范 副高以上职称医师出门诊 每周不少于每周不少于 1 1 次 副高以上职称医师实际出次 副高以上职称医师实际出 诊率诊率 90 90 有专家门诊质量管理与评价机制 有专家门诊质量管理与评价机制 专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度 专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度 专家门诊量限定每小时不超过专家门诊量限定每小时不超过 5 85 8 人 人 三次不能确诊的疑难病例 有副高以上医师三次不能确诊的疑难病例 有副高以上医师 或多科会诊与讨论制度 或多科会诊与讨论制度 考核要点一项达不到要求扣考核要点一项达不到要求扣 1 1 分 分 扣完为止 扣完为止 3 3 规范门诊医疗文书 有书写质量监控措规范门诊医疗文书 有书写质量监控措 施 处方合格率施 处方合格率 95 95 6 6 检查相关资料 检查相关资料 有各项医疗服务技术规范有各项医疗服务技术规范 与准入管理制度 执行与准入管理制度 执行 广东省常见病诊疗广东省常见病诊疗 规范规范 对常见病的诊疗力求做到合理检查 对常见病的诊疗力求做到合理检查 合理治疗 合理用药 合理治疗 合理用药 有门诊医疗文书的有门诊医疗文书的 书写规范与质量检查制度 现场检查书写规范与质量检查制度 现场检查 2020 份份 门诊病历 处方 各种检查申请单 报告单门诊病历 处方 各种检查申请单 报告单 是否符合规范要求 是否符合规范要求 一份病历书写或报告单 申请单一份病历书写或报告单 申请单 不及格扣不及格扣 0 50 5 分 扣完为止 处分 扣完为止 处 方合格率不达标扣方合格率不达标扣 3 3 分 分 4 4 严格执行传染病预检分诊制度和报告制严格执行传染病预检分诊制度和报告制 度 度 3 3 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况 法定传染病有无漏报 法定传染病有无漏报 无传染病预检分诊无传染病预检分诊 或报告不力扣或报告不力扣 2 2 分分 法定传染病漏报法定传染病漏报 1 1 例扣例扣 2 2 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 1 1 重症医学科 重症医学科 ICUICU 独立设置为临床一级 独立设置为临床一级 科室 符合科室 符合 重症医学科建设与管理指南重症医学科建设与管理指南 试行 试行 的要求 的要求 5 5检查医疗机构诊疗科目核定表 实地检查 检查医疗机构诊疗科目核定表 实地检查 不符合卫生部独立设置重症医不符合卫生部独立设置重症医 学科 学科 ICUICU 的要求扣 的要求扣 5 5 分 分 四 四 重重 症症 医医 学学 科科 2 2 重症医学科 重症医学科 ICUICU 的设置与布局合理 的设置与布局合理 人员 设备 设施配备与其功能 任务相人员 设备 设施配备与其功能 任务相 适应 适应 2 2 检查重症监护病房布局是否合理 是否有检查重症监护病房布局是否合理 是否有 确保重症病人救治的必备设施 病床数占医确保重症病人救治的必备设施 病床数占医 院总床位院总床位 2 8 2 8 床位使用率 床位使用率 75 75 1 1 项不符扣项不符扣 1 1 分 分 人员配备专业化 有固定医师护士编制 人员配备专业化 有固定医师护士编制 固定的重症医学科 固定的重症医学科 ICUICU 医师至少占 医师至少占 60 60 固定编制护士 固定编制护士 100 100 有重症医学科 有重症医学科 ICUICU 医师 护士的准入制度 医师 护士的准入制度 固定编制固定编制 医师均是接受过重症医学专业训练一年以上医师均是接受过重症医学专业训练一年以上 或进修学习半年以上 并担任住院医师二年或进修学习半年以上 并担任住院医师二年 以上人员 以上人员 1 1 项不符扣项不符扣 1 1 分 分 医生与床位数之比为医生与床位数之比为 0 80 8 1 1 以上 护士以上 护士 与床位数之比为与床位数之比为 3 3 1 1 以上 以上 1 1 项不符扣项不符扣 1 1 分 分 3 3 建立健全重症监护质量管理制度 并组建立健全重症监护质量管理制度 并组 织实施 织实施 3 3 查阅病房质量管理制度 常规 技术操作规查阅病房质量管理制度 常规 技术操作规 程等有关资料 如医疗质量控制制度 会诊程等有关资料 如医疗质量控制制度 会诊 制度 三级查房制度 病人转入 转出制度 制度 三级查房制度 病人转入 转出制度 抗生素使用制度 血液与血液制品使用制度 抗生素使用制度 血液与血液制品使用制度 医院感染管理制度消毒隔离制度 抢救设备医院感染管理制度消毒隔离制度 抢救设备 操作 管理制度等 操作 管理制度等 无各项规章制度 各类人员的无各项规章制度 各类人员的 工作职责及诊疗常规等工作职责及诊疗常规等 1 1 项扣项扣 1 1 分至扣完为止 分至扣完为止 4 4 医务人员实行岗位准入管理 强化理论医务人员实行岗位准入管理 强化理论 和技能培训 提高专业技术人员的业务水和技能培训 提高专业技术人员的业务水 平 平 3 3 查医务人员岗位职责 工作制度及准入管理 查医务人员岗位职责 工作制度及准入管理 理论与技能培训考核制度等有关资料 现场理论与技能培训考核制度等有关资料 现场 抽抽 2 32 3 名医护人员 抽查考核相关专业技术名医护人员 抽查考核相关专业技术 水平 如心肺复苏 气管插管 有创动脉血水平 如心肺复苏 气管插管 有创动脉血 压 中心静脉压的监测与操作 中心静脉置压 中心静脉压的监测与操作 中心静脉置 管 机械通气 血液净化的操作 心脏除颤管 机械通气 血液净化的操作 心脏除颤 操作 肠内营养的操作和实施等 操作 肠内营养的操作和实施等 1 1 项不符合扣项不符合扣 1 1 分 分 考核专业考核专业 技术操作不合格扣技术操作不合格扣 1 1 分分 人人 不不 熟练扣熟练扣 0 50 5 分分 人 人 管管 理理 2020 分 分 5 5 严格执行患者转入 转出重症监护病房严格执行患者转入 转出重症监护病房 标准 标准 2 2 查转出 转入室的相关制度查转出 转入室的相关制度 查查 3 3 份病历份病历 检查患者转入 转出重症监护病房的标准及检查患者转入 转出重症监护病房的标准及 执行情况 执行情况 无相关制度扣无相关制度扣 1 1 分 分 不符不符 合标准每例次扣合标准每例次扣 0 50 5 分 分 项项 目目 内内 容容 评评 审审 标标 准准 分分 值值 检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果 扣扣 分分 得得 分分 扣分扣分 原因原因 四 四 重重 症症 医医 学学 科科 6 6 加强重症监护病房医院感染管理 严格加强重症监护病房医院感染管理 严格 执行手卫生规范及执行手卫生规范及 MRSAMRSA 等特殊感染病人的等特殊感染病人的 隔离 对呼吸机相关性肺炎 血管内导管隔离 对呼吸机相关性肺炎 血管内导管 所致血行感染 留置导尿管所致感染实行所致血行感染 留置导尿管所致感染实行 监控 监控 2 2 按按 医院感染管理办法医院感染管理办法 要求评价医院感染要求评价医院感染 管理的落实情况 重点检查医务人员手卫生 管理的落实情况 重点检查医务人员手卫生 多重耐药菌医院感染的监测和管理 有预防多重耐药菌医院感染的监测和管理 有预防 医院感染管理的应急预案和控制措施 医院感染管理的应急预案和控制措施 手卫生检查发现手卫生检查发现 1 1 人不符合要人不符合要 求扣求扣 0 50 5 分缺多重耐药菌医院分缺多重耐药菌医院 感染的监测和管理发现一例扣感染的监测和管理发现一例扣 0 50 5 分 无预防医院感染管理的分 无预防医院感染管理的 应急预案和措施应急预案和措施 1 1 项扣项扣 1 1 分至分至 扣分扣完为止 扣分扣完为止 管管 理理 2020 分 分 7 7 加强运行病历监控与管理 落实加强运行病历监控与管理 落实 1313 项医项医 疗安全核心制度和岗位职责 规范全程管疗安全核心制度和岗位职责 规范全程管 理 严密观察 及时处理患者病情变化 理 严密观察 及时处理患者病情变化 提高危重患者抢救成功率 提高危重患者抢救成功率 3 3 抽查抽查 3 3 份运行病历 查核心制度的落实执行份运行病历 查核心制度的落实执行 情况 按情况 按 广东省病历书写规范广东省病历书写规范 的评分标的评分标 准要求检查 准要求检查 核心制度的不落实每例扣核心制度的不落实每例扣 1 1 分分 处理不及时扣处理不及时扣 0 50 5 分分 例例 不合不合 理检查 用药 治疗等每项扣理检查 用药 治疗等每项扣 0 50 5 分 甲级病历分