高级健康评估病历分析PPT课件.ppt

高级健康评估病例汇报 汇报人 马孟婕学号 2018009579 内容 入院一般资料 健康史 体格检查及实验室检查 护理诊断 一般资料 健康史 健康史 入院原因主诉 因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院 现病史 患者于2小时前因车祸致伤左下肢 当即疼痛剧烈 活动不能 被家人急送我院 患者受伤以来 急性痛苦面容 神清合作 心肺未见明显异常 左小腿中下段肿胀畸形 见反常活动 局部淤青 可扪及骨折征 压痛明显 足背动脉搏动好 肢端血运感觉尚可 在急诊行X线检查 诊断 左胫腓骨骨折 收入我院我科 要求手术治疗 一般情况尚可 无发热畏寒 无大小便失禁 无外伤后昏迷呕吐史 健康史 既往史 既往体健 否认 高血压 糖尿病 等慢性疾病 否认曾有 乙肝 结核 伤寒 等传染病史 无手术外伤史 无输血史 无食物药物过敏史 预防接种史不详 个人史 生于原籍 无外地居住史 否认疫水接触史 否认重大精神创伤史 平素生活起居规律 否认不良生活嗜好 否认 高血压 糖尿病 等慢性疾病 否认曾有 乙肝 结核 伤寒 等传染病史 无手术外伤史 无输血史 无食物药物过敏史 预防接种史不详 健康史 婚姻生育史 适龄结婚 爱人及子女均体健 家族史 家族中无相关病史及特殊遗传病史可询 经济状况 农民收入不多 但子女可提供经济支撑 拥有农村合作医疗 健康史 心理社会状况 认知功能 无感知觉 记忆力 注意力及定向障碍 语言流畅 思路清晰 判断正确 无沟通障碍 情绪状态 表情自然 言语平和 情绪稳定 有轻微恐惧 焦虑心态 自我概念 外表整洁 衣着得体 文化水平不高 不善于沟通 对患疾病的认识 表示既然住了院就会一切听医生的 配合治疗 但不了解治疗过程 是否需要做手术 治疗过程中用什么药物 多久能够康复 正常生活 身体评估 身体评估 T 36 7oC P 100次 分 R 22次 分 BP 92 60mmHg 一般情况 急性痛苦病容 发育正常 营养中等 神清合作 自动体位 皮肤粘膜 温暖 干燥 弹性可 无出血点 蜘蛛痣 皮疹 浅表淋巴结 全身体表淋巴结未扪及肿大 头部 头颅无畸形 无压痛 无肿块 头发色黑 有光泽 分布均匀眼 眉毛无脱落 无倒睫 眼睑无下垂 水肿 及内外翻 球结膜充血水肿 无出血及滤泡 巩膜未见黄染 角膜透明 瞳孔大小正常 等圆 对光反射 调节反射存在 耳 听力正常 外耳道无流脓 乳突无压痛 鼻 无畸形 中隔无偏曲 双侧鼻腔通畅 无异常分泌物 鼻窦无压痛 口腔 无特殊气味 口唇发绀 无龋齿 牙龈无红肿溢脓 咽无充血 扁桃体无肿大 无异常分泌物 声音无嘶哑 腮腺无肿大 身体评估 身体评估 颈部 颈软 气管居中 双侧甲状腺未扪及肿大 颈静脉充盈 胸部 胸廓对称无畸形 肋间隙不宽 胸壁无压痛 胸壁静脉未见曲张 乳房扁平 松弛 无硬结 肺望诊 呼吸运动平稳 对称 节律规则 叩诊 双肺叩诊过清音 右肺尖宽3 5cm 左肺尖宽4 0cm 右肺下界在右锁骨中线 腋中线及肩胛线处分别在第6 8 10 肋间 两肺下降移动度为约2cm听诊 双肺呼吸音稍低 双肺可闻及较多哮鸣音 干罗音 双下肺可闻及湿罗音 语音共振减弱 无胸膜摩擦音 心脏望诊 心前区无隆起 未见心脏搏动及异常搏动 触诊 心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧约2 5cm处 无震颤及心包摩擦感 叩诊 心的左 右界距正中线的厘米数 右 cm 肋间左 cm 2 0 2 52 5 3 53 0 4 5 10 0左锁骨中线距前正中线9cm 心浊音界缩小 听诊 心率60次 分 心律齐 P2 A2 各瓣膜区未闻及病理性杂音 血管检查 桡动脉搏动两侧相等 脉率60次 分 无脉搏短绌 未见毛细血管波动征 无枪击音及杜氏双重杂音 身体评估 身体评估 腹部望诊 腹平 未见胃肠型及蠕动波 未见腹壁静脉显露 触诊 腹肌软 无压痛及反跳痛 麦氏点无压痛及反跳痛 未扪及腹部包块 叩诊 腹中部鼓音 两侧叩诊浊音 移动性浊音阳性 双肾区 肝区均无叩击痛 听诊 肠鸣音5次 分 无震水音及血管杂音 肛门 无外痔 脱肛 外生殖器 无畸形 发育正常 脊柱四肢 左小腿中下段肿胀畸形 见反常活动 局部淤青 可扪及骨折征 压痛明显 足背动脉搏动好 肢端血运感觉尚可 余关节无红肿 活动自如 无杵状指 手指无发绀 神经系统 双侧肱二头肌 肱三头肌反射及双膝腱 跟腱反射均正常 克氏征 布氏征及巴氏征阴性 巴彬斯基征阴性 身体评估 实验室及其他检查 X线显示 左胫腓骨骨折 主要护理诊断 1 疼痛 与骨折 软组织损伤 肌痉挛和水肿有关 2