脉象的形成和发展

脉诊的意义 刘树农教授门诊一外地病人 胸闷 无明确心脏病史 诊脉发现 左手脉伏不显 ECG无异常 刘老认为证属心气不宣 为心脉痹阻之先兆 动员病人去急诊室观察 当时未有明显症状 至当天午夜 发生心绞痛 抢救及时 转危为安 某院 收治一位慢性肾炎男青年 症状为大量蛋白尿 采用免疫抑制剂治疗一周后 WBC明显下降 WBC计数约在500 600 mm3 立即停用化疗 但出现持续性高热 经用大量抗生素治疗 体温仍不退 请张伯臾教授会诊 证见高热 40oC 大汗 口渴 精神困倦 脉像浮大且数 用人参白虎汤治疗 两剂后热退 WBC上升 病区医生见中药有效 续用原方一周 虽患者体温正常 WBC也升至正常范围 但精神更加萎软 饮食日见减少 复请张老会诊 见脉象沉细 四肢不温 汗多 舌苔薄白 张老认为系过服寒凉之品 以致脾胃阳气大伤 即易用参芪龙牡加味数剂后 患者脉象比较有力 胃纳知味 精神好转 辨别病情脉象主病同病异脉异病同脉阐述病机指导治疗推断预后 脉象形成机理 脉象形成的基本因素包括气血充盈脉道内灌脏腑外濡肌肤流注全身 起营养作用 又在各内脏功能中 不断地获得充实和更新 气血是形成脉象的物质基础 心脉是组成脉象的基本脏腑 亦是产生脉搏的动力来源 脉象直接反映心脏和脉道的功能情况 肺脾肝肾等脏腑是机体生命活动不可缺少的部分 与心脉气血的功能有着密切的联系 也是形成脉象的基本因素 动脉脉搏形成机理的生理学解释 主动脉近心端脉搏初始波的形成心室收缩 使血液进入主动脉 使主动脉近心端的压力上升和血管壁扩张 快速射血期减慢射血期 管腔分别急剧扩张和弹性回缩 心室开始舒张 主动脉近心端的血液顺压力差向心室倒流 管腔内压力进一步下降 管腔弹性回缩 主动脉瓣关闭 返流的血液反折后重新流向主动脉 使主动脉近心端的血容量略上升 压力提高 管壁有扩张 心室舒张期 心室停止向主动脉射血 主动脉管壁的弹性回缩 驱动血液继续流向外周 主动脉近心端管腔内的血容量渐减少 血管壁渐回位到收缩期前的初始状态 每一次心脏的舒缩活动便引起主动脉近心端的血压升降和血管壁张缩 这种波动是动脉系统中最早发生的脉搏 可称为动脉脉搏的初始波 动脉脉搏波的传播在主动脉近心端形成的动脉脉搏初始波 将所发生的血压血流量和血管壁的周期性的波动迅速扩布到相邻的血管段 使该段中的血压血流量和血管壁同样产生周期性的波动 进而扩布到整个动脉系统 压力脉搏波流量脉搏波管壁脉搏波三者统称为动脉脉搏波 脉诊方法 包括诊脉和辨脉 诊脉又称切脉候脉 要求掌握诊脉的部位指法调息等部位三部九候法 头手足三部每一部分天地人三候 人迎寸口诊脉法寸口脉法寸口脉法诊脉方便 位于手太阴肺经的太渊穴 是全身经脉之气的会合处 肺经又与脾经的经气相通 能反映全身经络脏腑的气血盛衰和功能情况 桡骨茎突内侧脉动处为关部 关前近腕为寸部 关后近肘为尺部 诊脉指法 三指平齐中指定关指目紧贴于脉搏搏动处 指目 指尖和指腹交界棱起之部 与指甲二角连线之间的部位 形如人目三指间距医生手指粗细与患者手臂长短 辨脉方法 正常脉象平脉 有动态变化规律 的有胃有神有根 脉象的表述 数学和力学原理的表述心脏血管的舒缩功能血管管道的振动手指压力综合产生脉象1 中医全部脉象由八种指下感觉集合而成八种指下感觉即脉位深浅脉管粗细脉搏强弱脉动频率脉动节律脉象弦柔滑涩长短 2 有人分析构成中医所有脉象各种指感的物理因素 对表达脉象的函数或曲线族进行研究 制定相应的客观表达式 用以下变量或函数关系加以客观描述t时间p切脉压力popt最佳切脉压力A t 脉象的空间 时间形态Am脉幅即A t 的振幅AmmaxAm的最大值Am p 脉幅大小随切脉压力p的变化趋势f脉搏的频率W脉道的大小脉体宽度Am W 脉幅沿脉道径向的分布却即脉道的形态圆突或平坦等L脉体长短如洪脉脉宽大 而充实 相应的物理变量为W AmmaxA t Am p 可以用A t p pi Am Wj 关系式表示 3 有人用生物力学概念解释脉象 1 血管内压力p2 心率f3 血管管径r4 位移dr5 位移的变化dr dt6 动脉管的顺应性7 脉波的反射与共振浮沉和粗细与r有关浮沉脉还包含着p的信息 虚实主要与p有关 弦濡滑涩脉与dr dt有关 滑涩有运动特性 与位移的变化率有关 常见脉的指感因素相应物理量及生物力学含义的表述 脉象指感因素物理变量客观表示法mwplxtdxcdxsqr浮 Am p A t p pi沉 Am p A t p pi滑 A t A t p pi虚 Am p f W Am w A t p piA t Am Wj 实 Am p W L A t A t p piL Lk Am Wj mw脉位pl频率xt形态dx大小cd长短xs虚实qr强弱 脉象频率节律管径dr dt位移顺应性dp1内压反射与共振数迟不齐息止大小大小大小大小浮 沉 滑 涩 虚 实 弦 常见脉象 脉位分类浮沉脉脉率分类迟缓数疾脉脉宽分类洪细脉脉长分类长短脉脉力分类虚弱实脉流利度分类滑涩脉紧张度分类弦紧濡脉均匀度分类结代促脉 脉象的客观检测 脉象客观描记装置描记下来的脉图只反映一个点的波动 与人手指的一个面的感觉是不同的 脉象描记仪结构大致分三个部分探头传感器放大部分显示或记录部分将来的工作将是克服以上的缺点 可能象心电图一样常规描记脉象 作出提示 以利于病人诊疗 脉象的临床研究 1 各种脉象图的特征并同时测定心血管及血液神经等多项指标研究不同脉象的发生机理2 各种生理情况下的脉象如男女年龄月经妊娠3 各种环境下的脉象如日全食对脉象影响4 各种疾病的脉象如冠心病肝病出现弦脉弦脉的心血管指标等 脉象机理研究 1 脉图2 通过其它指标研究脉象发生的机理如血液粘稠度等血液流变学改变微循环改变血容量血管弹性等各种病生指标 脉象的动物模型 1 为了进行一些精确但是有损伤性的检查 如心导管2 狗肘动脉通过描记脉图的方法 但与人脉象在部位及描述上有差异3 制作动物模型方法如用药放血输液等 与人的一般病理改变也不同 值得去探索 舌诊研究的思路和方法 舌诊客观化研究1 利用荧光分色测定舌色舌色仪区分不同舌质 原理是用单一紫外线照射舌体 使舌上产生荧光 舌质色泽不同 所产生荧光光谱也不同 2 舌活体显微镜观察各种类型的微循环仪观察舌两种乳头的外形及血管分布 并可摄像 如正常淡红舌质的舌尖蕈状乳头微循环图象清晰 微血管丛构形大多呈树枝或菊花状 微血管襻的外形完整 血色鲜红 微血流速度较快 流态呈线状 无血细胞聚集和管周出血现象 又如红绛舌 舌尖蕈状乳头横径较大 微血管丛中管襻数目增多 管襻动静脉臂口径粗大 异形血管丛较多 血色鲜红 微仂循环的这些充血变化是红舌形成的机理之一青紫舌的微循环障碍严重 可见异形微血管丛 瘀血微血管丛及扩张的微血管丛增多 血细胞聚集 流速减慢 出血 血色暗红 蕈状乳头横径减小 白塞氏病舌尖微循环 舌尖蕈状乳头大小不一 萎缩明显 微血管丛总数明显减少 且管襻细而短小 血流缓慢 甚则瘀滞 50例白塞氏病92 符合 而口腔溃疡 红斑狼疮 内科各系统慢性病人及泌尿系疾病各50例以及正常人100例 均无白塞氏病类似表现P 0 05 0 01这样可给白塞氏病增加了一个新的体征 3 刮舌涂片检查 用压舌板刮取舌苔的一部分作细胞学生化组化等检查 以及细菌学检查如舌苔厚腻者 角化细胞及不全角化细胞均有增加苔色与涂片背景上的细菌及白细胞的多少有关 黄与黑苔的涂片背景上可见多量细菌霉菌及中性多核白细胞 有人对黄苔81例及正常薄白苔8例的脱落细胞观察比较 发现两者均有角化和角化前上皮细胞基底细胞中性粒细胞和淋巴细胞 但黄苔这几种细胞均较薄白苔为多 尤中性粒细胞和淋巴细胞的升高更明显 还有人认为 舌苔的形成是口腔正常菌族中某些细菌在疾病条件下优势增殖的结果 苔色与优势菌落的颜色有关 如69例白苔的细菌培养 其中50例培养出灰白菌落 占72 23例黄苔中 15例为灰黄菌落 占65 舌诊的临床研究 纤维胃镜应用于研究舌诊 303例胃镜检查与舌苔的对照观察结果1 248例慢性胃炎中 黄厚苔占84 3 且胃部炎症越严重 苔也越黄厚 经过治疗后胃炎逐渐好转 舌苔也变为正常2 胃炎由浅表变为萎缩性时 舌苔变少 转为光剥苔3 消化性溃疡DU 舌苔大多洁净如常 除非合并有胃炎 GU在活动时为黄厚苔4 胃Ca有1 3为花剥苔 舌象的大规模调查 5403例正常人舌象检查分析 81 82 舌质淡红 11 85 青紫舌 5 56 为红舌75 88 为薄白润苔 24 12 为黄腻剥苔 肿瘤病人1046例观察 青紫舌占49 6 花剥苔13 9 与正常人相比较 差异显著 224例SARS患者舌象定量与病情相关性研究 方法用数码相机摄取患者的舌象 然后用图像识别分析软件测定舌质舌苔的红色分量 R 绿色分量 G 蓝色分量 B 数值 R G R B 并分析其与病情关系 用R G B值给舌质 红淡红淡暗紫 及舌苔 薄白白腻薄黄黄厚根黄少苔 定量 结果急性期69例中 舌质以淡红色 51例 73 9 为多 与其它各舌色比较 差异有显著性 舌苔以薄黄 32例 46 4 为多 恢复期155例中 舌质以淡暗 72例 46 5 为多 舌苔以薄白苔 80例 51 6 为多 与其他各舌苔比较 差异有显著性 病情属普通型者中 舌质淡红舌苔薄白为多 重型者以舌质淡暗 舌苔根黄为多 极