外科学 第八版 腹外疝

外科学 腹外疝 黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院 体内脏器或组织离开其正常解剖部位 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位腹内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙 疝 Hernia 腹外疝 腹内疝 基本概念 第23章腹外疝 精索 子宫圆韧带穿过腹股沟管 股动静脉穿过股管 脐血管穿过脐环 手术切口愈合不良 年老 肥胖等慢性咳嗽 便秘 排尿困难 妊娠 举重 腹水 婴儿啼哭等 腹内压力增高 腹壁强度降低 病因 第23章腹外疝 是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋进入疝囊的腹内脏器或组织疝囊以外的各层组织 疝环 疝囊 疝内容物 疝外被盖 病理解剖 第23章腹外疝 疝环 疝内容物 疝囊 疝外被盖 腹外疝病理解剖 第23章腹外疝 易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性 特殊类型 能自由进出粘连 巨大疝 滑动性疝疝内容物被卡住 不能还纳嵌顿性疝的进一步发展 出现动脉血运障碍Richter疝 Littre疝 逆行性嵌顿 临床类型 第23章腹外疝 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝 称易复性疝 易复性疝 左腹股沟斜疝 第23章腹外疝 巨大疝 滑动性疝 盲肠成为疝囊的一部分 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内 但并不引起严重症状者 称难复性疝 其中 腹内脏器成为疝囊壁的一部分者 称滑动性疝 难复性疝 第23章腹外疝 疝囊颈较小而腹内压突然增高时 疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊 随后因囊颈的弹性收缩 将内容物卡住 使其不能回纳 这种情况称为嵌顿性疝 嵌顿性疝 第23章腹外疝 嵌顿性疝未能及时解除 肠壁及其系膜受压情况不断加重 使动脉血流减少 最后导致完全阻断 即为绞窄性疝 此时 肠系膜动脉搏动消失 肠壁失去光泽 弹性和蠕动能力 最终变黑坏死 绞窄性疝 坏死的肠管 第23章腹外疝 腹腔内的肠管已坏死 肠管壁疝 Richter疝 逆行性嵌顿疝 特殊类型 第23章腹外疝 腹内脏器在腹股沟区突出者 称腹股沟疝 下界 腹股沟韧带内界 腹直肌外侧缘上界 髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线依据疝囊突出部位可分为 斜疝 由内环突出 约占95 直疝 由直疝三角突出 约占5 腹股沟疝 第23章腹外疝 腹外斜肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜壁层 腹股沟区解剖层次 第23章腹外疝 即深环 是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环 是腹外斜肌的三角形裂隙皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜 外1 3的腹内斜肌腹横筋膜和腹膜腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带 内口 外口 前壁 后壁 上壁 下壁 腹股沟管解剖 第23章腹外疝 上壁 腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘 下壁 腹股沟韧带和腔隙韧带 后壁 腹横筋膜和腹膜 外口 内口 腹股沟管解剖 前壁之腹外斜肌腱膜 前壁之外1 3的腹内斜肌 第23章腹外疝 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内 向下 向前斜行经过腹股沟管 穿出腹股沟管外环 可进入阴囊 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区 Hesselbach三角 直接由后向前突出 不经过内环 很少进入阴囊 斜疝 直疝 腹壁下动脉 直疝三角 腹股沟管内环 腹股沟斜疝与直疝 第23章腹外疝 睾丸下降后 未闭锁的鞘突成为先天性斜疝的疝囊与腹股沟区解剖薄弱或缺损 腹内斜肌和腹横肌发育不全 弓状下缘位置偏高有关 先天性斜疝 后天性斜疝及直疝 发病机制 第23章腹外疝 腹股沟区可复性肿物 增加腹压时肿物突出 平卧或用手可还纳 还纳后压住腹股沟深环 增加腹压时肿块不能突出疝块不能完全回纳 滑动性疝尚有消化不良 便秘等症状 易复性斜疝 难复性斜疝 临床表现和诊断 第23章腹外疝 常在腹内压骤增时突出 疝块不能回纳 疝块增大 质地硬 伴疼痛及触痛 可伴有肠梗阻表现嵌顿物缺血坏死 感染 肠漏 腹膜炎 全身感染中毒症状多见于年老体弱者 直立时腹股沟肿物在直疝三角呈半球形突出 平卧后多能自行消失 很少进入阴囊 极少嵌顿 绞窄性疝 腹股沟直疝 嵌顿性疝 临床表现和诊断 第23章腹外疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住深环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下A的关系 嵌顿机会 斜疝与直疝的鉴别 第23章腹外疝 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 鉴别诊断 第23章腹外疝 鞘膜积液示意图 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 透光试验 第23章腹外疝 1岁以下的婴儿 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 部分嵌顿性疝估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿在 一 h内 局部压痛不明显 无腹膜刺激征 年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者 非手术疗法 治疗 第23章腹外疝 疝囊高位结扎 传统疝修补术前壁修补 Ferguson法后壁修补 Bassini法 Halsted法 McVay法 Shouldice法 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术 手术治疗 第23章腹外疝 对于幼儿的疝气手术 只需高位结扎即可 因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮对于成人 仅此治疗是不彻底的 只用于绞窄性疝有肠坏死造成局部严重感染者 需择期行修补手术 疝囊高位结扎 必须要高位 显露腹膜外脂肪 适合于婴幼儿斜疝 绞窄性疝 局部感染重 第23章腹外疝 Ferguson法 腹内斜肌 腹股沟韧带 精索 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上仅适用于腹横筋膜无显著缺损 腹股沟管后壁尚健全的病例 第23章腹外疝 Bassini法 腹股沟韧带 腹内斜肌 精索 提起精索 在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧上 置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 临床应用最广泛 第23章腹外疝 McVay法 耻骨梳韧带 腹内斜肌 精索 精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上适用于后壁薄弱严重病例 还可用于股疝修补 第23章腹外疝 提起精索 在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上 并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开 直至内环 然后将切开的两叶予以重叠缝合 先将外下叶缝于内上叶的深面 再将内上叶的边缘缝于髂耻束上 以再造合适的内环 发挥其括约肌作用 然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面 适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝 Halsted法 Shouldice法 第23章腹外疝 传统的疝修补术 缝合张力大 术后手术部位有牵扯感 疼痛等缺点无张力疝修补术 用修补材料 人工高分子材料网片 加强薄弱区优点 术后疼痛轻 恢复快 复发率低缺点 价格较贵 对材料要求较高 逐步普及 经腹腔镜疝修补术 优点 创伤小 术后疼痛轻 恢复快 复发率低 可同时处理双侧疝缺点 需全身麻醉 手术费用高 临床应用较少 手术治疗 第23章腹外疝 无张力疝修补术的优点 第23章腹外疝 平片无张力疝修补术 Lichtenstein手术 用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁 取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用 但修补作用较弱 不适合较大的疝囊 腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章腹外疝 疝环填充式无张力疝修补术 Rutkow手术 使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定 再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁 但不适合很大的疝囊 如伞形补片移位可致疝复发 异物感明显 腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章腹外疝 PHS疝修补术下片类似于腹腔镜修补 加强后壁 中间的连接部起到填充疝环的作用 上片类似于Lichtenstein修补 加强后壁 起到多重修补的作用 同时更符合腹股沟区的正常层次分布 腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章腹外疝 经腹腔镜疝修补术用腹腔镜在腹壁肌层后方 腹膜之前置一补片 达到修补后壁的作用 但需全麻手术 手术费用高 腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章腹外疝 原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 如肠管尚未坏死 可还纳至腹腔 按一般易复性疝处理 如肠管已坏死 则应切除该段肠管并行一期吻合 如患者情况不允许 则可暂作肠外置 7 14天后再行肠切除吻合 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 第23章腹外疝 手术注意事项 1 如嵌顿的肠袢较多 应特别警惕逆行性嵌顿的可能 2 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔 3 必须仔细探查肠管 以免遗漏坏死肠袢于腹腔内 4 凡施行肠切除吻合术的患者 在高位结扎疝囊后 一般不宜作疝修补术 以免因感染而致修补失败 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 第23章腹外疝 疝囊通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝 称为股疝 femoralhernia 股疝 第23章腹外疝 上口为股环下口为卵圆窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉 腹股沟韧带 腔隙韧带 股静脉 股环 股管解剖概要 第23章腹外疝 腹股沟韧带下方 卵圆窝处可复性肿块容易嵌顿 嵌顿物为肠管时引起肠梗阻 临床表现 第23章腹外疝 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大淋巴结 大隐V曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 鉴别诊断 第23章腹外疝 McVay修补法 最常用 直接缝合 及时手术治疗 将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起 关闭股环 治疗 第23章腹外疝 切口疝 病因 各种原因所致的腹壁切口愈合不良 最常见于下腹正中切口 临床表现 腹壁切口处膨隆 有肿块出现 肿块通常在站立或用力时更为明显 平卧休息则缩小或消失 可伴有消化不良 不全肠梗阻表现 检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘 治疗 以手术修补为主 细致缝合各层 疝大者可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补 其他腹外疝 第23章腹外疝 切口疝 第23章腹外疝 脐疝 病因 有小儿脐疝和成人脐疝之分 小儿脐疝是由于脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强 在腹内压增加的情况下发生 成人脐疝多发于中年经产妇女 孕妇或肝硬化腹水者 临床表现 小儿脐疝多属易复性 啼哭时脐疝脱出 安静时肿块消失 疝囊颈一般不大 极少发生嵌顿和绞窄 成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多 治疗 除嵌顿或穿破等紧急情况外 小儿2岁之前可采取非手术疗法 满2岁后 如脐环直径还大于1 5cm 则可手术治疗 原则上 5岁以上儿童的脐