《主动电极的优势》PPT课件

主动电极的应用 桐城市人民医院心内科何林生 关于起搏器现状 起搏现状为什么需要改变 关于改变的临床试验结果 在那里起搏 我们对右心尖起搏知道多少 我们对其他部位或选择部位起搏知道多少 起搏位点生理解剖学结论 我们接下来朝什么方向走 起搏现状 为什么我们沿用一直以来在用的起搏位点 解决心动过缓是第一位的起搏目标 心房电极的加入建立了方式顺序 起搏导线的设计可令其简单和可靠的达到右心尖 右心耳 经过多年的临床实践 这些位置被认为是容易和稳定的 为什么我们要改变一贯的做法呢 充分的证据表明长期右心尖起搏可能 加重心衰1 4 6加重房颤1 2 5 6增加死亡率 发病率 4 6动物和临床试验数据表明右心尖起搏导致右心室不同步的激动和收缩 7 9 我们对右心尖起搏知道多少 临床试验数据总结 心房 生理性起搏益处 vs VVIR 无区别 NS 不是研究终点 1 在右室起搏累计比例在0 40 之间 右室起搏累计比例每增加10 心衰住院风险增加54 在40 以上 相对风险成相对平缓上升状态 2 假如心室起搏比例降到最低 心衰住院风险降到2 MOSTSub study研究结果 DDDR模式 Dashedlinesrepresent95 confidenceboundaries SweeneyMO HellkampAS EllenbogenKA etal AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction Circulation2003 107 23 2932 2937 心室起搏增加可能会增加心衰住院的风险 右室心尖部起搏临床总结 长期的右室心尖部起搏可能会导致 加重心衰 4 7 9加重房颤4 5 8 9增加死亡率 病变7 9动物和临床实验显示右室心尖部起搏会导致左室激动和收缩的不同步 10 124 DanishTrial AmJCardiol2000Nov2 86 9Suppl1 K116 K1185 CTOPPTrial NEJM2000 342 1385 91 6 MOSTTrial JAmCollCardiol2004Jun2 43 11 2066 717 AVIDTrial JAMA2002 288 3115 8MOSTSub Study Sweeney etal Circulation 2003 107 23 2932 29379DanishIITrial JAmCollCardiol2003 42 614 23 10McVeigh etal 1998 MRM39 507 51311PrinzenF PescharM RelationBetweenthePacingInducedSequenceofActivationandLeftVentricularPumpFunctioninAnimals PACE 2002 25 Pt I 484 49812WymanBT HunterWC PrinzenFW McVeighER MappingPropagationofMechanicalActivationinthePacedHeartWithMRITagging AmJPhysiol1999Mar 276 3 Pt2 H881 91 我们对选择性心室起搏知道多少 右心尖起搏 猪 起搏部位对除极的影响 自身传导 猪 前侧观后侧观 起搏位置的影响 重构 左室游离壁组织 为什么起搏位置如此重要 因为起搏部位的选择直接影响到左室同步性 表现在 左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张 右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构影响 83例缓慢心律失常患者随机分右室流出道 RVOT 和右室心尖部 RVA 起搏组 随访一年后RVA组左室舒张末内径较术前显著增加 53 53 5 72mmvs50 03 6 20mm P 0 05 两组1年后LVEF均较术前显著降低 RVOT RVA比较分别为0 57 0 10vs0 62 0 11 0 53 0 08vs0 63 0 10P 0 01 结论 RVOT起搏对心室重构影响好于RVA起搏 参阅 李萍 石泉等 右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构影响中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第1期 右室心尖部及右室流出道起搏电极参数 电极参数随访3年195例 参数没有变化 结论 螺旋电极在右室流出道起搏是安全的 主动与被动电极即刻起搏参数比较 主动电极阻抗的差异示由于植入部位的不同 主动与被动电极阈值 感知和阻抗的差异是由于电极类型的不同 我们有什么临床证据可支持选择性部位起搏 房间隔起搏临床证据 心房选择部位起搏临床总结 已经有意义的数据证实电极导线安置在房间隔可以 减少有症状房性心动过速的发作频率 尤其是结合预防性的起搏算法1 有证据显示高位房间隔电极导线放置延迟发展成慢房颤的时间2 另有研究显示心房间隔电极导线安置能够缩短P波间期 减少不应期离散度 可能减少房室传导时间及可能有助于自身传导3 1PadelettiL P rerfellnerH AdlerSW etal Combinedefficacyofatriaseptalleadplacementandatrialpacingalgorithmsforpreventionofparoxysmalatrialtachyarrhythmia JCE November 2003 1189 1196 2 BailinSJ AdlerS GiudiciM PreventionofchronicatrialfibrillationbypacingintheregionofBachmann sBundle ResultsofaMulticenterRandomizedTrial JCardiovascElectrophys 2001 12 8 912 917 3KaeM BennettDH Atrialseptalpacinginthepreventionofparoxysmalatrial 高位房间隔起搏 P波宽度 Bailin JCardiovascElectrophysiol 2001 12 912 917 Bachman sBundle起搏缩短P波宽度 房间隔起搏减少心房电机械传导延迟 SchwartzmanD etal HeartRhythm2005 2 S85 AbstractAB42 5 Indications 高位房间隔起搏降低AF Bailin JCardiovascElectrophysiol 2001 12 912 917 Bachman sBundle起搏降低AF 心室选择性部位起搏临床证据 右室流出道研究结论不一致 DeCock CC etal Europace2003 5 275 8 病人人群不同电极位置难确定随访时间短 大多数小于6个月 很少实验有足够长的时间观察到左室重构Tse和Lau的实验中 6个月没有什么变化 但18个月之后观察显著的变化1Gammage和他的同事也在12个月后观察到正面的结果2 1Gamageetal HeartRhythm 2004 1 S2432Tseetal JAmCollCardiol2002 40 1451 需要更多的大型长期的实验来探讨不同选择部位起搏的益处 右心尖vs 右室流出道起搏长期结论 Positive 右心尖vs 选择部位 一个普遍的猜想 选择性部位起搏的益处取决于病人人群和电极精确的放置位置 而且这个位置根据病人个体可能会不同1心室选择性部位起搏的益处主要来自于减少右心尖起搏带来的心室非同步的电激动2 非同步的电激动左室功能不全 左室重构 QRS变宽 灌注紊乱 心室扩张 1LiebermanRA etal Circulation2004 110 17 Suppl III 606 Abstract28152Tseetal JAmCollCardiol2002 40 1451 在那里放置电极 选择部位起搏位置 右心房间隔 为了得到生理性激动的改善和预防房颤 电极导线放置在右房高位间隔 也可以放在界嵴或Bachmann束 冠状窦的解剖学和电生理研究表明 冠状窦与左房间存在着电连接 是心房间重要的电激动传导通路 心房螺旋电极固定于房间隔 心房除极由房间隔向左右心房扩布 心房间激动传导时间缩短 在LAO40 在冠状窦口上方 卵圆窝下方的区域是起搏的靶点 如果把冠状窦 左房看成一个钟面 冠状窦口在6点位置 电极头端如果位置恰当应该在12点位置 透视下 电极位置在右房区域邻近冠状窦口 这种方法心电图标准在II III和AVF导联起搏是负向的 右心房间隔 右心房间隔 影像学判断参考LAO35 影像学判断参考AP位 影像学判断参考 正位时向右上 约两点左右 右心室流出道 右室流出道可以简单的分成四个部分 在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁 的中间画一条水平线 形成上部和下部 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分 将RVOT分成右室间隔和右室游离壁 这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁 位点定义 右心室 影像学 高位流出道 低位流出道 模拟的AP位显示高位流出道电极位置 Lieberman 模拟的AP位显示低位流出道电极位置 Lieberman 在决定高或是低位置是 RAO影像位很有用 Liebermanetal PACE2004 模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置 Lieberman 模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置 Lieberman 为了区分室间隔和游离壁 LAO40影像位很有用 Liebermanetal PACE2004 位点定义 右心室 影像学 位点定义 右心室 ECG 位点定义 右心室 腔内损伤电位 腔内损伤电位观察 rS R S或R s ST段上抬 选择部位起搏的工具和植入技巧 CapSureFixNovus5076产品特色 选择部位起搏的工具和植入技巧 CapSureFixNovus5076主动电极的优势 美敦力第一个发明了可伸缩的螺旋电极导线CapSureFixNovus5076是第一个全球销量突破100万根的电极导线产品 再一次证明了美敦力电极导线使用的安全性 有效性和易操控性可以植入心脏的任何部位 包括心房游离壁 心耳 房间隔 右室流出道 减少电极脱位率 避免被动电极的远期阈值的不稳定尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者5076分离式旋出标记 X线下影象清晰 美敦力推荐的植入操作步骤 1 准备7F撕开鞘2 打开包装 先在体外操作熟悉 再入体内 了解旋转圈数及手感 8圈 3 导线到位后 先不旋出并保留Stylet 保持导线稳定 测阈值 1 5v 0 4ms 阻抗300 1000 4 X线透视下旋入 顺时针旋转不超过20圈 观察到gap分开 可通过不同影像位置 5 再次测试阈值 是否符合要求 也许会略高于未旋入时阈值 6 缓慢抽出Stylet 观察导线头端是否固定7 若不符合要求 X线下逆时针旋转直至gap消失 完全回缩 重新调整至理想部位 CapSureFixNovus5076 CapSureFixNovus5076 1 为什么旋转夹旋了半天 螺旋不出来 2 X线透视下 5076伸出螺旋时有什么特征 3 要转几圈才能完全出来 4 电极到位后马上就转进去可以吗 5 用多大的撕开鞘 螺旋伸出有多长 6 是一根直导线 如何固定在心房里 7 测试起搏数值与普通电极有何区别吗 术中常见问题 CapSureFixNovus5076 1 为什么旋转夹旋了半天 螺旋不出来 2 X线透视下 5076伸出螺旋时有什么特征 3 要转几圈才能完全出来 4 电极到位后马上就转进去可以吗 术中常见问题解答1 4 答案1 答案2 答案3 对于初用者来说 定位后 先测试 再旋入 若在不同位置不断旋入旋出 可能引起多片心肌水肿 不利于数据测试 C E USER PDT leads 5076 compar mov 答案4 CapSureFixNovus5076 5 用多大的撕开鞘 螺旋伸出有多长 6 是一根直导线 如何固定在心房里 7 测试起搏数值与普通电极有何区别吗 答案5 7F撕开鞘 螺旋伸出1 8mm 答案6 包装盒内5根Stylet 钢丝 其中有二根不同J型曲度钢丝 答案7 由于电极头表面积与非高阻抗电极相似 因此300 1000 常见 若阈值不理想 过5 10分钟再测 多数可以下降 避免在同一部位反复旋入旋出 造成穿孔和心肌损伤 术中常见问题解答5 7 心房电极操作及固定Tip 将电极紧抵房间膈 不需退出钢丝 立即将螺旋旋出 以免滑脱 由于解剖位置的原因 此时很难以90 垂直旋入 一般是斜角旋入房间膈 将钢丝退出 把电极推成较大的 J 形 电极头无横向摆动嘱病人咳嗽 牵拉电极保证稳定不脱落 参考 将带有直导丝的螺旋电极送入右房中部 退出直导丝 送入J型导丝 推送电极导管2cm 此时螺旋电极头端自动指向心房上部 转动J型导丝的尾部把手 将电极头端指向准备固定的部位 电极头端与心房切线位成60 90度的夹角 直钢丝据心影显像塑形 电极送过三尖瓣再推送过肺动脉瓣后 换直钢丝后回撤电极到RVOT 或不使用 J 钢丝 而是先把直钢丝塑形成较小的弯度 因病人而异 将电极送入右房 刚植入时可能阈值较高将电极轻拉晃动 嘱病人咳嗽 观察位置有无变动 确认电极稳固植入 心室电极操作及固定Tip