小儿胃肠外营养

小儿胃肠外营养 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 依靠全胃肠外营养 TPN 长期健康生存 全胃肠外营养 1992年4月8日 蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养 TPN 孕育的第一人 载入吉尼斯世界纪录 全胃肠外营养 概述 全胃肠外营养 Totalparenteralnutrition TPN 又称静脉高营养 IVH 即不经口也不经胃管或胃肠造口 而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质 包括热量 碳水化合物 脂肪乳剂 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 水 临床营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有30 70 的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良 营养不良发生以后 可以导致更多的并发症 从而使死亡率增高 康复期延长 住院期延长 临床花费增加 加重了社会 医院及家庭的负担 及时给予合理的营养支持 可以改善患者的营养状况 减少并发症 降低死亡率 缩短康复期和住院期 营养不良与危重症的关系 急性蛋白质能量营养不良 基础代谢率明显增加 应激高分解状态 营养素需求增加 丢失过多 摄入不足 基础疾病 代谢病理 糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加 蛋白分解糖异生负氮平衡 优先动用FFA TG 糖 蛋白 脂肪 临床营养不良导致的后果 重要生命器官功能受损 营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失免疫功能受损呼吸 消化及心血管功能受损 临床营养不良导致的后果 体重丢失0 10 安全期10 15 进入危险期 如需继续治疗 应开始营养支持20 25 危险期应马上开始营养支持30 35 恶液质 死亡 马上开始营养支持 静脉营养适应症 不能经胃肠营养者 严重腹泻 短肠综合征 严重肠道感染性疾病 胃肠道的构造异常或功能丧失 严重的营养不良分解代谢旺盛时期的病人 如烧伤 严重创伤或败血症 一些临床症状迫使肠完全静止的病人 如坏死性小肠结肠炎 胰腺炎 胃肠瘘或新近做过胃肠手术上呼吸机的患儿 禁忌症 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱高胆红素血症肝肾功能不全的应慎用病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 静脉输注途径 1 经周围静脉 PVC 2 经中心静脉 CVC 3 经周围置中心静脉 PICC 周围静脉 操作方便且全身继发感染的危险性小 输注葡萄糖的最高浓度为12 5 完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短 可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间 经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于 1 短期需营养支持2 轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3 不能接受中心静脉插管4 暂时不能确定禁食时间5 使用中心静脉导管前后6 糖利用障碍的患儿 中心静脉 操作复杂所需导管价高易出现机械合并症存在全身感染和血栓的危险 可输入高浓度葡萄糖 12 5 单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体 中心静脉开放维持时间长 液体外渗发生率低 一般选用颈内静脉 锁骨下静脉 大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管 经周围静脉插入中心静脉导管 PICC 用高生物相容性的 很细的 外径08 导管由周围静脉插入中心静脉 优点 实用 留置时间长 感染性并发症少 B 缺点 护理不当 可能引起导管阻塞 感染等并发症 B 静脉输注途径 短期应用 1周一2周 肠外营养时可使用经周围静脉导管输注 A 长期应用时推荐使用PICC或中心静脉导管 A 静脉营养的实施 胃肠外营养支持时机选择 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 预计5 7天内不能经口摄食者应及早开始营养支持 如何进行 量 液体量 热量 种类 营养素的分配 静脉营养的需求 液体量 2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 能量供应 胃肠外营养支持期间热卡推荐量 kcal d 体温每增高1 C 热量需增加12 心力衰竭时需增加5 25 大手术时需增加20 30 严重败血症时需增加40 60 烧伤时需增加100 胃肠消耗一定热卡 TPN0 75kcal EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 对于不活动的重症患者能量消耗 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 营养素的分配 水与电解质 碳水化合物 脂肪 蛋白质 维生素 微量元素 Macronutrients Micronutrients 营养底物Nutrients 碳水化合物 葡萄糖 作用在碳水化合物中 葡萄糖最符合人体生理要求 能被所有器官利用 有些器官组织 如大脑 神经组织 肾髓质 红细胞 只能以其为能源物质糖能起保护氨氮的作用 能平衡脂肪代谢 提供能量充分利用氨基酸 酸性液体 其pH为3 5 5 5 碳水化合物 葡萄糖 输注速度 葡萄糖输注速率4 6mg kg min开始 逐渐增至10 12mg kg min浓度 葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止 周围静脉葡萄糖浓度最高12 5 中心静脉可达30 供能 1g糖产生4Kcal热量 一般占总热卡的50 60 监测 密切监测血糖浓度 必要时配合胰岛素治疗 严格控制血糖水平 150mg dl并应避免低血糖发生 碳水化合物 葡萄糖 注意事项每天监测血糖 查微量血糖 尿糖 维持血糖在正常范围 尿糖 葡萄糖高 可引起高渗性利尿和昏迷 肝脂肪浸润 糖氧化时产生大量二氧化碳 增加肺的负担 葡萄糖少 蛋白质不能充分利用 停时要慢慢停 以免突然停发生低血糖 必需脂肪酸的缺乏 皮炎 伤口愈合延迟和发育不良高血糖症 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多 呼吸应激反应渗透压过高 多尿 高渗性昏迷 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉 脂肪乳 作用提供非蛋白热量和均衡的热量来源 单位体积含热卡量高提供必需的脂肪酸 满足生物膜和生物活性物质的代谢为病人提供能量 增强清除二氧化碳的能力协助脂溶性维生素吸收脂肪乳剂的pH为8左右 脂肪乳剂 脂肪推荐摄入量 占总摄入热量的30 40 用量从0 5 1 0g kg d开始 每1 2天增加0 5g kg 总量不超过3 0 3 5g kg d 输注速度 20 脂肪乳输注速率一般为0 05ml min开始 特别是最初15 20分钟 儿童可承受的最大速率为0 1ml min输注时间至少 6小时 最好全日均匀给予供能 20 脂肪乳1ml可提供热卡2kcal 一般提供人体所需总热量30 40 脂肪乳剂 注意事项并发症 高胆红素血症 PLt 10万有出血倾向 血栓 相对禁忌症严重疾病 肝炎 胰腺炎 肺部严重感染 有可能加重呼吸困难 暴发性严重感染相对禁忌 蛋白质 氨基酸 氮 作用供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命主要作用氨基酸分子可吸附在油水界面上 增强了机械屏障 其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降供给机体能量 蛋白质 氨基酸 氮 氨基酸推荐摄入量 首次 0 5 1 0g kg d 每日可增加0 5 1g kg d MAX 低体重儿3 4g kg d足月儿及婴儿2 3g kg d年长儿及成人1 5g kg d浓度要求 周围静脉注射氨基酸浓度应 2 中心静脉 3 供能 1克氨基酸可提供热量4 1kcal 蛋白质 氨基酸 氮 注意事项营养液中所含氨基酸的氮量 g 与非蛋白热卡 kcal 之比最好为1 150 200 6 25g蛋白质 或氨基酸 含有 g氮质 使用氨基酸时 应每克给钾3 5mmol稳定持续 优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略 双能源系统 营养供给原则 能量分配 能量分配 电解质 Na 3 4mmol kg d0 9 NS4ml kg约提供1mmolNa K 2 3mmol kg d10 KCL1 3ml kg约提供1mmolK Ca 0 5 2ml kg dP0 5 2ml kg dMg2 0 5 2ml kg d 维生素 水溶性维生素水乐维他婴儿1ml kg d 1岁以上每天10ml脂溶性维生素维他利匹特婴儿1ml kg d1岁以上每天10ml机体无水溶性维生素储备 短期禁食 2 3周 不会产生脂溶性维生素缺乏 微量元素 生物体内的元素含量占体重0 01 以下者称为微量元素 包括铁 碘 锌 铜 硒 铬 锰 磷8种 一说有14种 接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏 如禁食超过4周则必须给予补充安达美 0 1ml kg d 15kg 派达益儿 4ml kg d 15kg 微量元素 生物体内的元素含量占体重0 01 以下者称为微量元素 包括铁 碘 锌 铜 硒 铬 锰 磷8种 一说有14种 接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏 如禁食超过4周则必须给予补充 谷氨酰胺 GLN 是人体重要的代谢介质 是体内多种成份 嘌呤 嘧啶 合成的前体 也是代谢快的组织细胞 肠粘膜细胞 及免疫细胞的主要能源 小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN 而非葡萄糖 谷氨酰胺能促进氮平衡 保持肠粘膜完整 防止细菌移位和肠道毒素入血 大于一周适量补充谷氨酰胺 因GLN属于氨基酸的一种 故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中 但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20 并发症 感染肝功能损害代谢并发症 高血糖 低血糖 酸中毒 高血脂 电解质紊乱 低钙 低磷等 微量元素缺乏中心静脉置管并发症 气胸 血胸 心脏填塞 臂丛神经损伤 动脉损伤 血肿 动静脉瘘 空气栓塞 误入其它静脉 导管折断TPN相关性胆汁淤积 肠外营养的常规监测 每日出入水量体温 脉搏 呼吸变化 神志尿糖和血糖 开始2 4 天 稳定后2天1次电解质 最初3日1次 天 稳定后2次 周 怀疑电解质紊乱时随时监测 血常规 肝肾功能 蛋白浓度 1 2次 周 血脂1次 2周体重 营养评价和氮平衡 1 2次 周血气分析 最初1次 日 正常后1次 1 2周胆囊的B超检测 TPN超过两周者1次 周 胃肠外营养的终止 原发病好转 考虑恢复经胃肠喂养时 应给予胃肠道充分的 复苏 时间及条件 可先经口 经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液 由1 2ml kg 次开始 每日三次 逐渐增至8次 日 当患儿在24小时内耐受量达20 30ml kg时 可把喂养液改为2 1稀释奶 若仍能耐受 继用1 1稀释奶 逐渐过度到全奶 增加胃肠内喂养量及喂养液性质时 逐渐减少胃肠外营养液量 当经肠喂养量 50ml kg d时 即可停用胃肠外营养 此交替过程至少也需一周的时间 举例说明TPN液计算方法 一般性禁食卧床1岁患儿 10kg 无特殊丢失 无特殊消耗 TPN的一般配方 步骤一 首先计算总液体量 1岁患儿 液体量100 120mL kg总液体量10 100 120 mL 1000 1200mL 步骤二 先计算氨基酸 第一天 量 0 5g Kg d10 0 5 5g19 AA 100mL 6g 100 6mL 5 83 3mL 85mL 热量 5 4 1kcal 20 5kcal 步骤三 再计算脂肪乳 第一天 量0 5g Kg d10 0 5 5g20 脂肪乳 1ml可供能2kcal 100 20 5 25mL速度 6h 0 05mL min热量 25 2kcal 50kcal 步骤四 计算电解质 Na 3 4mmol kg d3 NaCl1 2mL kg可提供1mmol LNa 0 9 NS4ml kg约提供1mmolNa 0 9 NS 4 10 4 160mL 步骤四 计算电解质 K 2 3mmol kg d10 KCL1ml kg约提供0 75mmol LK 提供1mmol LK 需1 3mL Kg10 KCl10 KCl 2 10 1 3 26mL 步骤四 计算电解质 Ca2 P Mg2 0 5 2 0ml kg dGa2 1 10 10mL 步骤五 计算葡萄糖 10 GS1000 85 25 160 26 10 694mL50 GS周围静脉糖浓度 12 5 85 25 160 26 10 5 61 2热量 700 0 1 60 0 5 4 400kcal 医嘱 静脉高营养1 19 AA85ml泵入4 5ml h 18 8h 2 20 脂肪乳25ml泵入1 2ml h3 10 GS650ml 20 8h 三通管0 9 NS160ml泵入44ml h同时10 KCL26ml 20 4h 泵入50 GS60ml10 GS50ml泵入10 葡萄糖酸钙10ml50ml h 总结一下 总液量 1000mL 100mL kg 总热量 470 5kcal 47 05kcal kg 氮热比 营养液中所含氨基酸的氮量 g 与非蛋白热卡 kcal 之比 5 6 25 400 50 1 560能量分配 糖400 470 5 85 脂肪50 470 5 10 6氨基酸20 5 470 5 4 4 还没完 全静脉营养液 19 AA85ml20 脂肪乳25ml10 GS700ml泵入0 9 NS160ml45mL h10 KCL26ml50 GS60ml10 葡萄糖酸钙10ml 全静脉营养液 优点 易管理 减少污染 防