脓毒败血症PPT课件.ppt

重症脓毒败血症和脓毒血症休克治疗 十堰市人民医院儿科 1 Sepsis概念 Sepsis的起名源于希腊语的 腐败 或 败落 由此引起一系列相关概念的演变 如感染 败血症 脓毒血症等专用名称 并引起相关概念 2 1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化定义 1 感染2 菌血症3 全身炎症反应综合症4 脓毒血症5 重症脓毒血症6 脓毒血症休克7 多器官功能障碍综合征 3 重症Sepsis与MODS 在过去多年中 感染 infection 虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应 但在临床上一直偏重于 病原体生长繁殖 的一面 对微生物和抗生素研究和应用的重视 而对 机体炎症反应 机制认识不足 应用 严重感染 临床术语 如Sepsis 4 重症Sepsis 重症Sepsis诊断标准 Sepsis合并器官功能障碍 低灌注或低血压 5 SepticSyndyome 感染或炎症证据 至少具备4项中的2项 1 体温高于39度或肛温低于35度 2 白细胞超过12 109 L 3 血培养阳性4 有明确的感染灶病理生理改变证据 至少具备3项中的1项 1 代谢性酸中毒 阴离子间隙超过20 2 体循环阻力低于800达因 秒 厘米3 收缩压低于12Kpa超过2小时 6 Sepsis的发病率 全球每年有超过1千8百万重症Sepsis的病例 7 Sepsis的死亡率 全球每年有超过1千4个Sepsis死亡病例 真实数字可能高出50 因为部分患者常被归因于癌症或肺炎等 8 最新的Sepsis处理策略 1 及时鉴别和诊断病人2 快速明确病原菌 及时适当选择抗菌素3 改善通气环境 低压力通气 4 适当的血流动力学支持5 针对性药物治疗6 免疫治疗7 控制血糖 适当的胰岛素治疗 8 适当的营养治疗 预防应激性溃疡 抗凝及透析治疗9 技术高超的责任医师和护士 9 早期复苏A 迅速 有效维持血流动力学 可减少重症患者的死亡率 即使血压正常 血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险 10 早期复苏A 在前6小时的复苏中 对脓毒血症低血压复苏的目标 1 中心静脉压 8 12mmmHg 2 平均动脉压 65mmHg 3 尿量 0 5ml Kg h4 中心静脉 上肢静脉 或混合静脉血 Svo2 的氧饱和度 70 11 早期复苏 如果中心静脉压恢复到8 12mmmHg 中心静脉或混合静脉血 Svo2 的氧饱和度不能达到70 考虑 输入浓缩红细胞 使HCT 30 和或输注多巴酚丁胺 最大剂量为20mg kg min 12 B病原学检查 1 标本病原学培养应在使用抗生素之前 包括 至少两次外周血 一次留置针置管血 小便 伤口分泌物 脑脊液等 13 病原学诊断 2 迅速明确感染灶 14 C抗菌治疗 1 及时2 病原学明确之前 选择广谱抗生素 3 最大限度发挥抗生素的有效性 但限制抗生素使用级别 定期更换抗生素 联合使用抗生素 轮换使用抗生素治疗 达到控制感染的目的 15 C抗菌治疗 1 重症脓毒败血症 留取培养标本后 4小时内开始使用抗生素 2 抗生素选择 尽量选择可疑病原菌敏感的广谱抗生素 3 足量 足疗程抗菌治疗 4 48 72小时根据病原学及临床资料评估1次 到达使用窄谱抗生素的目标 16 抗菌治疗 窄谱抗生素和减少抗生素使用时间 可减少病人二重感染或耐药菌 如 假丝酵母菌属 艰难梭状芽孢杆菌 万古霉素耐药的粪肠球菌 产生的可能 过量使用有效抗生素 也可增加二重感染的机会 17 D病灶源头控制 1 对重度脓毒败血症感染患者感染评估 控制感染源头 引流 如腹腔内脓肿 脓胸 关节炎胆囊炎等清创 如肠梗死 坏死筋膜炎 感染坏死胰腺炎等移除装置 受感染的各种导管 尿管 气管内导管 终决控制 手术切除感染灶 18 D液体疗法 早期迅速纠正低血压 低血容量 器官功能障碍和恢复有效的组织灌注及细胞代谢 1 使用人工合成的胶体或晶体 2 血容量不足患者 30分钟内快速扩容 19 F升压药 补足容量的同时 动脉压过低或组织灌注不足 应使用升压药或变力性药治疗 1 补液同时 血压过低可考虑使用升压药 2 去甲肾或多巴胺 尽量中心血管使用 为作为纠正脓毒败血症休克的首选药物 3 在重症脓毒败血症休克病人 不应使用小剂量多巴胺保护肾脏 4 所有使用升压药的患者 情况允许时 应建立动脉导管 20 F升压药 多巴胺 5 10ug kg min 最大不超过20ug kg min 肾上腺素 0 05 2ug kg min 去甲肾上腺素 0 05 0 3ug kg min 多巴酚丁胺 5 10ug kg min 最大不超过20ug kg min 在伴有心功能不全或疗效欠佳时使用 安力农 米力农 磷酸二脂酶抑制剂 硝普钠等 21 F升压药 5 适当液体复苏和高剂量的升压药不能纠正难治性休克可考虑使用垂体后叶素 但可导致心肌缺血 心搏出量显著减少 心跳停搏 22 G变力性药物治疗 适当液体复苏后 心输出量仍然较低的病人 可使用多巴酚丁胺提高心输出量 如果同时伴有低血压 可联合使用升压药 23 H类固醇 法国的一个多中心研究证实 使用低剂量的氢化考的松 氟氢考的松治疗 脓毒血症休克患者存活率显著提高 24 H类固醇 1 对适当的液体复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人 可静脉使用皮质类固醇 氢化考的松200 300mg day 分3 4次给予或静脉持续输注 7天 2 病情控制后减量 有些专家建议病情好转后逐步减量 也有建议使用氟氢考的松 3 不伴有休克 不建议使用 25 重组人活化蛋白C rhAPC 有试验表明 rhAPC使用降低了死亡率 26 活化蛋白C的作用 调节凝血 灭活因子Va和V a阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应 调节炎症反应 降低白细胞与选择素的粘附降低细胞因子从单核细胞中释放一直白细胞释放TNF a调节纤维蛋白溶解 27 J血制品的输注 1 组织低灌注纠正而病情未减轻 如乳酸中毒 血红蛋白 7 0g dl时 考虑输注红细胞 维持血红蛋白在7 0 9 0g dl 2 不推荐使用EPO 3 对没有出血情况或准备有创性操作的病人 不推荐使用冰冻血浆改善凝血功能障碍 4 对重度脓毒血症和脓毒血症休克病人不推荐使用抗凝血酶 28 J血制品的输注 5 在重度脓毒血症的病人 血小板计数 5 109 L 无论有无出血 都应输注血小板 当血小板计数在5 30 109 L时 有较大出血危险 可考虑输注血小板 如需要手术治疗或有创操作 提高血小板在 50 109 L 29 K脓毒血症引起的ALI活ARDS机械通气治疗 低潮气量通气 6ml kg IBM 可减少ARDS死亡率 30 L镇静 镇痛和神经肌肉阻滞治疗在脓毒血症中的应用 1 如果需要 都建议使用逐步延长间隔时间或减少输注的速度 2 尽量避免使用 31 M血糖控制 1 胰岛素维持危重患者正常血糖水平 有利于改善预后和降低治疗费用 2 病情危重时30 60分钟监测血糖1次 血糖稳定后4小时监测1次 3 危重病人血糖控制的策略应包括首选胃肠道营养的营养支持 32 N肾脏替代治疗 危重患者 是否选择 存在争议 33 P预防深静脉血栓治疗 重度脓毒血症病人 应该接受低剂量的肝素或低分子肝素治疗预防深静脉血栓 DVT 禁忌症 血小板减少症 严重凝血病变 活动性出血 近期脑内出血的重症病人 34 P预防深静脉血栓治疗 防止凝血功能障碍时 5 10u