机械通气护理

机 械 通 气 护 理,金湖县人民医院 ICU 刘云,主要内容,机械通气的定义 机械通气的发展历程 常用呼吸机品牌介绍 机械通气的适应症机械通气的禁忌症 常用的机械通气模式 机械通气对医务人员的基本要求 机械通气的应用步骤 机械通气的护理重点,机械通气的定义,机械通气的定义 利用呼吸机将气体送入和排出病人肺部的一种技术,机械通气的发展历程,1543年Vesalius利用芦苇管用口经气管切口吹气1667年Hooke利用风箱经狗的气管切口吹气1830年专家利用风箱对人肺进行吹气1876年发明第一台间歇负压呼吸机 铁肺1952年脊髓灰质炎在北欧蔓延，产生大量“呼吸衰竭”患者，负压呼吸机不足应用，病死率大大增高1953年第一台间歇正压呼吸机产生 “Radcliffe”呼吸机现在间歇正压呼吸机成为现今主流的通气机,1952年脊髓灰质炎在北欧蔓延，产生大量“呼吸衰竭”患者，在使用负压呼吸机,铁肺,常用呼吸机品牌介绍,1.Engstrom系列呼吸机（瑞典）2.Drager系列呼吸机（德国）3.Bennett系列呼吸机（美国）4.西门子（SIEMENS Servo）系列呼吸机（德国）5.星牌（STAR）系列呼吸机（美国）6.熊牌（Bear）系列呼吸机（美国）7.纽邦（New port）系列呼吸机（美国） 8.鸟牌（Bird）系列呼吸机（美国）,常用呼吸机品牌介绍,常用呼吸机品牌介绍,常用呼吸机品牌介绍,常用呼吸机品牌介绍,常用呼吸机品牌介绍,四 机械通气的适应症,1.机械通气的目的（1）维持适当的通气量（2）改善气体交换（3）减少呼吸肌作功（4）肺内雾化吸入治疗（5）预防性机械通气： 呼吸功能减退的患者做胸部、心脏或腹部手术、严重感染或创伤的呼吸衰竭预防性治疗,四 机械通气的适应症,2、机械通气的呼吸生理学指标自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮气量小于正常1/3者生理无效腔/潮气量大于60%者肺活量小于10-15ml/Kg者PaCO2大于50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。PaO2小于正常值1/3者P(A-a)O2大于50 mmHg(吸空气)者P(A-a)O2大于300mmHg（吸纯氧）者最大吸气压力小于25cmH2O者肺内分流大于15%者,五 机械通气的相对禁忌症,1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭首先采取措施吸除血液和或误吸物后再正压通气，开放气道后抽吸5-10秒，用简易呼吸器缓慢低压通气几次再抽吸，持续出血采取头低位通气。高频通气2、张力性气胸并呼吸衰竭：先胸腔闭式引流3、伴有肺大泡的呼吸衰竭：降低压力，密切观察，避免呼气末正压,六 常用的机械通气模式,间歇正压通气（IPPV） 也称机械控制通气（CMV）。不管病人自主呼吸的情况如何，呼吸机均按预调的通气参数为病人送气。主要用于无自主呼吸的病人。辅助/控制通气（A/C） 一般指定容性辅助/控制通气模式。呼吸机可预设恒定的潮气量、吸气时间（或通过吸呼时间比间接设定）、“背景”呼吸频率，“背景”呼吸频率是指呼吸机工作的最低频率，起保障最低通气量的作用。呼吸机按预设的潮气量、吸气时间、“背景”呼吸频率送气，为控制通气，若由自主呼吸触发呼吸机，按预设潮气量和吸气时间送气，但实际呼吸频率随自主呼吸而变化，为辅助通气。A/C模式是目前最常用的通气模式之一。,间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV） 是指呼吸机按预设呼吸周期或呼吸频率送气，每次送气有预设潮气量、吸气时间完成，两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸。若呼吸机送气和自主呼吸同步，则称为同步间歇指令通气（SIMV）。压力支持通气（PSV） 是一种部分通气支持方式，由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气的转换，在吸气过程中给予一定的压力辅助，表现为压力限制和流量转换。可用于各种有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。,六 常用的机械通气模式,压力调节的容量控制（PRVC） 此通气模式的独特之处是在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气时的吸气压力水平，使气道压力尽可能降低，以减少正压机械通气的气压损伤。容量支持(VS) 当病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能够在每一次通气过程中，自动测定胸/肺顺应性、通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量 稳定在预设每分钟通气量以上。,分钟指令性通气（MMV） 指呼吸机通过改变自身每分钟通气量使患者的实际每分钟通气量达到预设值，实际应用时可通过改变潮气量和呼吸频率两种基本方式改变通气量。双水平气道正压（Bi-PAP） 分别调节吸气压力和呼吸压力，气流速度可变。持续气道正压（(CPAP) 病人通过按需活瓣或快速、持续气流进行自主呼吸，正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。,七 机械通气对医务人员的基本要求,具有高度的责任心、同情心知识面广：熟练掌握呼吸生理、病理知识，呼吸机的工作原理、性能特点，能正确调节参数，掌握呼吸监测的意义和临床应用反应敏捷，应急处理能力强,八 机械通气的应用步骤,确定是否有机械通气的指征，判断是否有禁忌症，做好相应的处理准备好呼吸机，正确连接管道根据病情选择合适的模式，调节参数，向病人解释，连接病人人工气道。观察机械通气效果，记录,常规参数调节,根据病情选择合适的模式潮气量 Vt 8-10ml/Kg呼吸频率RR 12-14次/分吸呼比I:E 1:2氧浓度FiO2 40%-100%压力支持PS 10cmH2O呼气末正压(PEEP) 5cmH2O触发灵敏度 压力触发 2cmH2O 流量触发 2L/分,九 机械通气的护理重点,维持安全有效的通气治疗 维持足够的供氧和通气人工气道的护理VAP的 预防基础护理 心理护理 监测预防可能出现的并发症 脱机护理,机械通气的护理重点,维持安全有效的通气治疗护士要维持连续性和紧密性的监测，保证呼吸机正常运转。始终开启报警开关床边备有简易呼吸器和吸引器、氧气。护士随时在病人的身边,九 机械通气的护理重点,维持足够的供氧和通气按医嘱调节参数，时刻检查参数，防止参数被意外改动随时观察患者对正压通气的反应，主要观察以下内容： 呼吸机的监测内容 机械通气模式和参数的选择是否合适 动脉血气分析 病情观察及时正确处理呼吸机报警在通气期间，如患者出现不明原因的缺氧和呼吸困难，报警原因不能排除，应断开呼吸机，用简易呼吸器辅助呼吸，找出原因，正确处理后再使用呼吸机,九 机械通气的护理重点,呼吸机的监测内容压力监测 峰压（Ppeak） 压力感受器所能感受到的最大压力 平台压（Pplat） 吸气末屏气时的气道内压力呼气末正压（PEEP）流量监测容量监测 潮气量、分钟通气量压力、流量、流速的形态有效顺应性 （Ceff ） 指控制通气时，患者呼吸系统的弹性扩张或回缩的能力气流阻力 吸气阻力（Ri） 呼气阻力（Re）压力-容积（P-V）环和流速-容积（v-V）环 用于判断胸肺顺应性的动态变化0.1秒口腔闭合压（P0.1）、最大吸气压（PImax）、肺活量（VC）,呼吸机压力、流量、流速的形态,压力-容积（P-V）环和流速-容积（v-V）环,不同通气模式的观察要点,使用容量控制性时重点要观察压力、呼出潮气量、分钟通气量的变化使用压力控制性时要观察潮气量、吸气时间、呼吸频率的变化,动脉血气分析,PH值 7.35-7.45PaO2 溶解状态的氧产生的压力 90-100mmHgSaO2 氧合血红蛋白占总血红蛋白的比例 96100%PaCO2 血液中溶解状态的CO2所占的压力 35-45mmHg实际碳酸氢盐（AB） 是指在实际CO2分压和SaO2下人体血浆中的HCO3-的量 平均 24mmol/L,病 情 观 察,神经、精神症状和体征 观察患者意识障碍程度，瞳孔的大小、对光反应，若患者神志转清，表现为安静，神态自如，瞳孔恢复到正常，对光反射灵敏，则提示机械通气有效。若患者出现烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸和呼吸机不协调，则提示机械通气的治疗效果差，可能与呼吸机调节不当或机器故障有关。若患者病情一度好转后，忽然出现兴奋、谵语、面色潮红。甚至抽搐，应警惕通气过度引起的呼吸性或代谢性碱中毒。,病 情 观 察,呼吸 每30分钟-1h观察1次，密切观察呼吸的频率、节律、幅度、类型、胸廓的活动度、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与活动的情况。若两侧胸廓起伏减弱或呼吸音消失，可能与气管插管滑入一侧支气管，或并发气胸有关。观察自主呼吸与呼吸机是否同步。每8h至少听诊肺部1次，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无哮鸣音、痰鸣音,病 情 观 察,心率、血压 机械通气开始30分钟内血压会轻度下降，心率稍快。随着缺氧和CO2儲留的改善会逐渐正常。代谢性酸中毒或通气过度对血压、心率均有影响，严重心律失常提示通气不足或过度。,病 情 观 察,皮肤黏膜和周围循环情况 注意观察皮肤的色泽、温度、湿度、弹性、完整性。皮肤潮红、多汗和浅静脉充盈，球结膜充血、水肿提示CO2儲留尚未改善。皮下气肿、颈静脉充盈、怒张，与气胸、气管切开有关。了解皮肤黏膜的完整性可及时处理压疮、口腔溃疡及继发性真菌感染等情况。,病情观察,体温 发热常提示感染。高热使还应适当降低湿化器的温度。出入量 尤其是尿量痰液 仔细观察痰液的色、质、量，以判断感染的情况。腹部胀气及肠鸣音情况 肠鸣音减弱应警惕低钾血症。其他 有无水肿、蛋白尿、电解质的变化、大便、呕吐物的颜色，潜血试验。,及时正确处理呼吸机报警,及时正确处理呼吸机报警,人工气道的护理,1、确认导管位置 成人经口气管插管距门齿23+-2cm,插管成功后，在导管上做好标记，听诊两肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。神志清醒的患者做好心理护理，躁动者约束带固定双手，防止非计划性拔管，2、妥善固定 气管插管采用胶布加寸带双重固定。每班将口腔气管导管移向口角的另一侧，减轻对局部牙齿、口腔黏膜和舌的压迫.气管切开套管的固定细带松紧适宜，打死节，以刚能伸进1手指为宜。手术当日不宜过多变换体位，以防导管滑脱。,气管插管固定方法,气管插管的固定方法,气管插管固定套,人工气道的护理,3、调整合理、舒适的体位 患者头部稍后仰，以减轻对咽部的压迫，经常改变头部位置，以尽量减少对局部的损伤。4、气管切开伤口的护理 保持伤口清洁、干燥，每天换药2-3次。观察伤口皮肤有无红肿、出血。气囊管理 每天测量气囊压力1次，保持气囊压力在 (25-30cmH2O）以下，防止气管黏膜坏死。5、气道湿化 热湿交换器（HME） 加温湿化器 使气道口气体温度35-37度。6、适时吸痰，保持呼吸道通畅7、吸痰指针：痰液储留在人工气道内、口鼻腔内，听到痰鸣音、湿罗音，患者烦躁不安，咳嗽，脉率和呼吸加快，SPO2下降，患者要求吸痰，气道高压报警,人工气道的护理,吸痰的注意事项吸痰前，向患者解释，取得配合吸痰前，配合翻身、拍背，使痰液从周边肺野向中心集中吸痰前后，高浓度吸氧。消除报警声。调节吸痰压力，吸引负压不超过19.6kPa(200cmH2O)插入吸痰管不可带负压选择合适的吸痰管，外径不可超过气管插管或套管内径的1/2严格无菌操作 “ 待气管如血管”每次吸引时间不超过15秒吸痰时注意观察病人的心率、心律、血压、SPO2及面色，如出现SPO2下降或心律失常应立即停止吸痰，给予纯氧通气吸痰后评价效果，记录,人工气道的护理,观察与人工气道有关的并发症 气道 阻塞、气囊漏气、气管黏膜坏死、出血、气胸、纵膈气肿和皮下气肿等,VAP的 预防,（1）床头抬高30-45度。(2) 镇静休假 也称为“每天唤醒”计划：每日暂停镇静剂和试行脱机和拔管。（3）保持人工气道气囊压力25-30cmH2O,每4-6小时监测1次。（4）常规口腔护理q6h，采取氯己定口腔护理液，使用儿童软毛牙刷刷牙、口腔冲洗相结合的方法。观察口腔。（5）声门下间断吸引分泌物，每小时一次。（6）呼吸机管道冷凝水积水杯始终处于最低位置，冷凝水及时倾倒，按医疗废物处理，不能超过积水杯的1/2。（7）呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时更换；湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换。,VAP的 预防,（8）机械通气期间主动加温湿化，保持Y型接头处气体温度在34-41之间，相对湿度100%。 绝对湿度在33-44mgH2O/L之间。（9）协助医生每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。（10）遵医嘱早期肠内营养，执行肠内营养护理常规，每4小时监测胃残留，超过500ml暂停肠内营养，遵医嘱使用胃肠动力药。（11）严格手卫生，无菌吸痰，按需吸痰。环境 消毒,基础护理,床单元 、口腔、皮肤、会阴、手足、面部、排泄、头发、四肢（三短六洁）,心理护理,舒适的病房环境让患者分清白天和黑夜多交流沟通向病人说明机械通气的目的，需要配合的方法询问病人的自我感觉。可用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流经常和病人握手、态度和蔼，操作轻柔，增加病人的安全感做一些卡片和病人交流，备好纸笔，让病人书写,监测预防可能出现的并发症,心血管 心输出量减少、心律失常肺部 气胸、肺部感染、肺不张、气道损伤、氧气中毒、呼吸机依赖、通气过度或不足肾脏 肾灌注不足脑部 通气过度或不足引发颅内压改变消化道 应激性溃疡、肝灌注不足引发的肝功能衰竭,脱 机 护 理,生理准备 呼吸状况:动脉血气分析正常，呼吸力学： 呼吸频率5ml/Kg