护理安全制度范文.doc

护理安全制度范文 一、定义护理安全管理委员会是在护理部领导下，建立的一个三级管理组织、履行护理安全管理监督、反馈与持续改进的职能。 二、目的进一步加强护理安全管理工作，切实保障患者安全。 三、政策1.综合三级综合医院等级评审标准2.中国医院协会xx年患者安全目标3.xx年医院管理评价指南4.xx年JCI评审标准第4版 四、应用范围全院护理人员。 五、标准（一）护理安全管理委员会组织体系1.医院成立以分管院长领导下的护理安全管理委员会领导小组和护理部主任领导下的护理安全管理委员会执行团队，履行护理安全管理的监督、反馈与持续改进职能。 2.委员会组织体系包括三级结构（详见附录1），一级委员由病区护士长和安全员组成，二级副主任委员为质控组长，三级主任委员为护理部主任。 1）每个病区设安全员1名，负责督査病区环境、设施、设备等安全情况，发现异常及时维修并汇报护士长及安全管理委员会组织体系中的上级成员。 2）质控组每季度组织1次护理安全全面督查，帮助病区发现安全隐患，杜绝安全事故或不良事件发生。 3）护理部每季度及节假日前针对抢救设备和药品是否处于备用状态，护士急救技能等内容，组织全院护理安全督查，取保患者安全。 AQZL-01-01版本:xx-12批准人:周明成护理安全管理委员会组织体系和工作职责修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部（二）护理安全管理委员会的职能1）根据国家、上海市卫生行政部门有关护理安全管理的法规、标准，结合护理工作实际，完善护理安全指标评价体系，保障患者安全。 2）及时进行安全督査结果的汇总与分析，针对护理安全管理中存在的问题提出改进策略，拟定护理安全持续改进的计划并实施，为护理安全管理提供决策依据。 3）针对工作环境中的安全隐患进行防范、整改，有效预防和控制护理安全问题。 4）开展全员安全教育，提升全院护理人员、患者及其家属的护理安全意识， 六、附录附录11护理安全管理委员会组织体系附录1第一康复医院护理安全管理委员会组织体系副主任委员(质控组长)大外科大内科康复科门急诊秘书(护理干事)副主任委员(质控组长)副主任委员(质控组长)副主任委员(质控组长)主任委员AQMB-01-02版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院患者安全目标修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部第二节患者安全目标 一、目标一严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。 开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2.在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3.完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4.建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 二、目标二严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 1.正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。 2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 三、目标三严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 四、目标四严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。 为执行手部卫生提供必要的保障。 2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循AQMB-01-02版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院患者安全目标修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部医院感染控制的基本要求。 五、目标五提高用药安全。 1.建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2.病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。 对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 六、目标六建立临床实验室“危急值”报告制度。 1.“危急值”项目至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 4.目标七防范与减少患者跌倒事件发生。 5.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 6.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 AQMB-01-02版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院患者安全目标修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部7.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为10.3。 如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 七、目标八防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。 八、目标九主动报告医疗安全（不良）事件。 医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。 1.医院要倡导主动报告不良事件。 有鼓励医务人员报告的机制。 2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。 九、目标十鼓励患者参与医疗安全。 1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。 3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。 4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。 HLFX-01-01版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院跌倒和坠床风险管理制度修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部第二章护理风险管理制度第一节跌倒和坠床风险管理制度1.护士做好入院或转入患者的安全评估，评估10分的病人，属于高危患者，有发生跌倒、坠床的危险，必须预报，逐级监控，同时落实安全防护用具，床头挂醒目标志，及时做好跟踪评估（每周复评，如有变化随时评估），护理部3天内到现场确认，护士长每周跟踪检查，直至复评总分10分。 2.对危重、高龄、生活不能自理等但评估10分病人，在床头卡上做醒目防跌倒预警标记。 3.存在安全隐患的患者，其中包括1)意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。 2)体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者。 3)服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。 4)病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等。 5)患者穿的鞋底易滑跌等。 4.防护措施1）提供安全环境 （1）保持病室、走廊、厕所、洗漱间灯光明亮及地面干燥。 （2）病室床旁走道障碍清除。 （3）病床刹车固定，将床调至适宜的高度。 （4）将床头柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者伸手可及之处。 （5）病区备有“小心滑倒”的警示牌，随时取用。 2）加强高危险人群的重点防范 （1）对于容易发生跌倒/坠床的患者，护士应预先告知，床尾挂警示牌，留家属24h陪伴，告知注意事项，签署“护理风险告知书”，做好每天床边交接班。 HLFX-01-01版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院跌倒和坠床风险管理制度修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部 （2）对年老体弱、怀孕以及肢体功能缺陷或障碍的患者，注意安全防范，原则上在室内或者床上排便，必要时专人陪同入厕。 （3）长期卧床者下床活动时应专人陪护，并向其告知循序渐进活动原则。 （4）放置床栏，必要时使用保护性约束工具。 3）加强患者及家属的健康宣教 （1）陪护者应随时陪伴患者，离开病房告知护士。 （2）注意轮椅及便盆座椅的固定。 （3）提供患者呼叫及寻求帮助的方法，指导呼叫铃的使用。 （4）指导患者正确的执行移位及上下床。 （5）指导床上使用便盆及尿壶的方法。 （6）告知患者避免在有水渍的地方行走，发现病房里有水渍应及时告知护士和其他工作人员。 （7）告知患者及家属晚夜间陪护床应紧靠病床，患者卧床时应将床栏拉起。 必须告知患者切不可翻越床栏，下床时应通知护士或家属陪同。 如果出现翻越床栏造成患者坠床伤害加重，应做好记录、定期统计分析，并重新评估床栏的需要性及合适性。 1）所有员工对高风险跌倒的患者应予特别的关注，发现可能引起患者跌倒的高危环境和设备因素存在时，应及时报告院务部进行处理。 2）护理部定期对高危人群进行分析，提出改进意见。 5、患者发生跌倒/坠床后的应急处理原则1）当患者突然跌倒/坠床护士立即到患者的床边，检查患者的伤情（断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等）。 伤情程度分级0级没有受伤1级轻微受伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤2级重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤3级死亡2）对怀疑有骨折或者肌肉韧带损伤的患者，根据损伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬到病床，根据医生查体结果遵循医嘱行X现检查以及其他治疗。 HLFX-01-01版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院跌倒和坠床风险管理制度修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部3）对头部受伤出现意识障碍的患者，严密观察神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的变化，通知医生采取相应的急救措施。 4）受伤程度轻者，可搀扶或者用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，观察血压、脉搏等生命体征并记录。 5）对于皮肤出现瘀斑者局部冷敷，皮肤擦伤渗血者用消毒清洗伤口、无菌敷料包扎。 出血多者或者有伤口者应先用无菌纱布压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，必要时遵医嘱注射破伤风抗毒素。 6）每30分钟迅速一次，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。 7）准确及时书写护理记录，详细记录患者跌倒/坠床发生的时间、地点、原因、跌倒后的评估情况及相应处理，并列为重点交班内容。 8）检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。 向患者做宣教指导。 9）提高患者的自我防范意识，重新评估跌倒风险，修正预防措施，避免再次摔倒。 10）患者跌倒/坠床后值班护士应在1h内报告护士长，护士长了解情况后2h内报告护理部，8h内报告护理部，3天内病区组织召开护理问题分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训，制定整改措施，并在患者发生跌倒后一周内填写护理不良事件报告表上交护理部。 附录附表11住院患者跌倒动态监测评估表附录22跌倒应急处理流程HLFX-01-01版本:xx-12批准人:周明成上海市第一康复医院跌倒和坠床风险管理制度修订日期:xx-12颁布日期:xx-1颁布部门:护理部附录1住院患者跌倒动态监测评估表科室床号姓名性别年龄住院号护理措施1使用护栏2使用约束带3起床时有人搀扶4安全教育5警示标识评估010分有发生跌倒的危险，必须加强护理。 护士每周反馈评估一次，护士长每周检查一次，护理部每两周检查一次转归情况日期出院死亡好转评估情况全身情况神志自理能力使用药物年龄7