外科学肝脏疾病PPT课件.ppt

肝疾病 1 第一节解剖生理概要 一 肝是人体内最大的实质性器官 1 左右径约25cm2 前后径15cm3 上下径6cm 2 肝上界相当于右锁骨中线第5肋间肝下界与右肋缘平行剑突下约3cm 3 部位 隔下上腹部 以右上腹为主 毗邻 胃 十二指肠 胆囊 结肠肝曲 右肾 肾上腺韧带 左右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝结肠韧带 肝肾韧带 4 5 6 7 肝大体分为4个叶Couinaud根据肝静脉和门静脉的分布及走向 将肝分为左 右两半和8个段 Couinaud分段 8 9 10 肝的血管分布 第一肝门第二肝门第三肝门肝的血液供应25 30 来自肝动脉 70 75 来自门静脉 11 肝脏的血流供应 12 13 肝内有两个管道系统 1 一个是Gilsson系统2 另一个是肝静脉系统 14 肝小叶结构 15 肝的生理功能 1 分泌胆汁600 1000ml2 代谢功能 1 糖代谢 2 蛋白质代谢 3 脂肪代谢 4 维生素代谢 5 激素代谢 16 肝的生理功能 3 凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所4 解毒作用通过分解 氧化和结合5 吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用6 造血和调节血液循环 阻断时间以不超过20 30分钟为宜 若肝实质有明显病变 如慢性肝炎 肝硬化 常温下一次阻断入肝血流的时间应严格限制在10分钟以内7 再生能力 17 第二节肝囊肿 先天性 单发 多发 多囊肝后天性 创伤性炎症性畸胎瘤性肿瘤性囊性淋巴瘤囊性腺瘤 18 肝囊肿 肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种 后者又可分为先天性 炎症性 外伤性和肿瘤性四种 是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致 临床上以先天性囊肿多见 有单发和多发两种 多发性肝囊肿又成多囊肝 单发性肝囊肿以20 50岁多见 男女比率1 4 囊肿大小不一 多发性肝囊肿好发于40 60岁的女性 囊肿大小不等 多累及全肝 致肝脏变形 但也可限于一段或一页 19 肝囊肿 肝囊肿生长缓慢 小囊肿没有症状 常在查体中偶然发现 大囊肿可引起压迫症状 体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物 B超是诊断肝囊肿的手选方法 CT可明确囊肿的大小 部位和数目 多囊肝常有遗传性 多伴有多囊肾 故应注意检查肾及胰腺等 20 肝囊肿的治疗 小囊肿无需治疗 大囊肿可行 穿刺抽吸术 囊液含胆汁者不能做硬化治疗 囊肿开窗术 有感染时可行引流术 胆肠吻合术易引起感染 晚期多发性肝囊肿可行肝移植 21 22 第三节肝脓肿Liverabscess 常见的肝脓肿有 细菌性肝脓肿 临床多见 阿米巴性肝脓肿 共同表现 发热 肝区疼痛 肝肿大 大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌 23 第三节肝脓肿 一 细菌性肝脓肿致病菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌属等 有人指出隐源性肝脓肿中25 伴有糖尿病 24 病因病理 胆囊炎 各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染 全身性感染 如亚急性细菌性心内膜炎 肺炎和痈等 肝邻近器官感染 如胃 十二指肠穿孔 膈下脓肿等 肝脓肿 门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 25 小脓肿 机化大脓肿 严重的脓毒血症 慢性期可向膈下 胸腹腔破溃 26 临床表现 肝脓肿一般起病较急 常继发某种感染性先驱疾病 主要表现为 1 寒颤和高热 驰张热 38 41 2 肝区疼痛 胀痛或钝痛 呈持续性 可伴有右肩牵涉痛 胸痛 刺激性咳嗽和呼吸困难3 乏力 食欲不振 恶心和呕吐 4 体征 肝区叩痛和肝肿大最常见 27 辅助检查 1 白细胞计数明显升高2 肝功能 血清转氨酶 碱性磷酸酶可轻度升高3 X线检查 肝阴影增大4 B超可以测定脓肿部位 大小5 CT MRI或肝动脉造影进一步检查 28 29 无创性检查可重复进行首选检查方法能分辨直径2cm的脓肿并确定部位 大小 距体表深度阳性诊断率96 B超检查 30 诊断与鉴别诊断 根据病史以及查体及辅助检查即可诊断 诊断困难时B超引导下施行穿刺 抽出脓汁即可确诊 31 鉴别诊断 1 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 32 2 右膈下脓肿 多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3 肝癌 与脓肿比较无感染表现 肝质地硬 凹凸不平 AFP阳性 B超有助鉴别4 胆道感染 多有右上腹绞痛及黄疸 压痛主要在胆囊区 肝肿大及肝区压痛不明显 X线检查无膈肌升高 运动受限 B超和CT检查有助于鉴别诊断 33 并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破 左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破 则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁 引起大量出血 从胆道排出 临床上表现为上消化道出血 34 治疗 1 非手术治疗 1 大剂量有效抗生素和全身支持疗法 积极补液 给予维生素B C K 2 单个较大的化脓性肝脓肿可B超引导下穿刺吸脓 也采用经穿刺置管至脓肿引流 35 适应症 较大脓肿 有穿破危险 或已穿破胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿 2 手术治疗 1 脓肿切开引流术 36 适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后 脓肿壁不塌陷 留有死腔 窦道 长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张 2 肝切除术 37 阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症 阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内 二 阿米巴肝脓肿amebicliverabscess 38 1 抗阿米巴药物 甲硝唑 氯喹 依米丁 2 反复穿刺吸脓3 全身支持疗法 非手术治疗 首选 手术治疗 39 第四节肝良性肿瘤 一 肝海绵状血管瘤起源于肝内的胚胎性血管错构芽 肿瘤大小不一 本病发展缓慢 病程可达数年至数十年之久 根据病史 AFP检测 B超或CT等检查 小的无症状的肝血管瘤不需治疗 对于直径大于8cm或有症状的血管瘤应予治疗 肝切除曾是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法 介入治疗 40 二 肝腺瘤后天性可能与肝硬化 肝细胞结节增生有密切关系 口服避孕药与肝腺瘤的发生 发展有着密切关系 肝腺瘤有恶变和发生破裂出血的可能性 因此一旦明确诊断或考虑为本病 应予以手术切除 对无法切除的肝腺瘤 可作肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术 对制止肿瘤生长及防止肿瘤破裂出血 有一定作用 41 转移性 原发性 第五节肝恶性肿瘤 肝癌上皮组织 肝肉瘤间叶组织 42 一 原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40 50岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查 分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位 43 病因 肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素其他 44 原发性肝癌分类 按肿瘤大小 微小肝癌 小肝癌 大肝癌 巨大肝癌按生长方式 浸润型 膨胀型 混合型 弥漫型按病理形态 结节型 巨块性 弥漫型 按组织学类型 肝细胞型 胆管细胞型 混合型 45 原发性肝癌 扩散和转移 门静脉 肝内播散肝外血运转移 肺 骨 脑淋巴转移 肝门淋巴结 胰周 后腹膜直接蔓延和种植转移 46 临床表现 肝区疼痛消化道症状全身症状癌旁表现体检 肝大 黄疸 腹水 47 肝癌出现典型症状诊断不困难 但多失去治疗机会 或疗效不佳 文献报道肝癌术后1 3 5年生存率 5cm分别为89 9 85 79 8 5cm则为62 5 42 6 27 5 可见肝癌的早期发现非常重要 48 因此凡中年以上 特别是有肝病史的病人 出现1 原因不明的肝区疼痛2 消瘦3 进行性肝肿大应及时作详细检查 49 2 血清酶学及其肿瘤标记物检查 由于缺乏特异性 只作辅助诊断 1 定性血清学诊断 1 甲胎蛋白 AFP 测定 血清AFP 400 g L 排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胎胚源性肿瘤 如碱性磷酸酶 谷胺酰转肽酶 乳酸脱氢酶的某些同工异构酶 50 2 定位诊断 超声检查CT检查磁共振成像 MRI 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查肝穿刺行针吸细胞学检查腹腔镜检查或剖腹探查 51 1 超声检查 非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90 可发现 1 0cm或更小的病变 52 2 CT 可检出约1 0cm的早期肝癌 诊断符合率90 应用动态增强扫描提高分辨率 3 MRI 对良恶性肝肿瘤 尤其血管瘤鉴别优于CT 可三维立体显示血管 胆道成像 53 4 肝动脉造影检查 2 0cm的小肝癌诊断符合率90 是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法 5 X线检查 意义较小 6 肝穿刺活组织检查 7 腹腔镜检查 对肝表面肿瘤有诊断价值 54 55 56 57 58 59 诊断 早期肝癌患者若按初筛 AFP HBV US CT MRI 肝动脉造影 碘油CT 活检的程序进行诊断则AFP阳性者在CT MRI这一环节诊断率已达98 以上阴性者则为83 60 鉴别诊断 转移性肝癌肝硬化肝良性肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤 61 并发症和转归 肝癌结节破裂出血上消化道出血其他 肝功能衰竭 继发感染等 62 治疗 1 手术治疗 肝切除仍是治疗肝癌首选方法1 病人一般情况 较好 无明显心肺肾器质性病变 肝功能正常 Child分级 无广泛肝外转移性肿瘤根治性切除指征 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌 界限清 肿瘤破坏的肝组织 30 多发性肿瘤 3个 局限于一段或一叶 63 64 Child肝功能分级ABC血清胆红素34 234 2 51 3 51 3 mol L 血浆清蛋白 3530 35 30 g L 腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重 昏迷营养状态优良差 消耗性 65 治疗 姑息性肝切除指征 3 5个多发性肿瘤局限于相邻的2 3个肝段或半肝内 局限于半肝的大肝癌 边界较清楚 未侵犯第一 第二肝门 肝中央区的大肝癌 无瘤肝组织达全肝组织的50 以上 或 段的达肝癌 肝门部有淋巴结转移 但原发肿瘤可切除 周围脏器受侵犯 但原发肿瘤可切除 66 67 可选择肝动脉结扎 肝动脉化疗栓塞 射频 冷冻 激光 微波等单独或联合应用 部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除 2 不能切除的肝癌 68 治疗 2 B超引导下的射频 微波 注射无水酒精治疗3 化学药物治疗 原则上不作全身化疗4 免疫和基因治疗5 放射治疗6 中医中药治疗7 肝癌并发症的处理 69