中期妊娠引产 百度文库

中期妊娠引产 中期妊娠引产 定义妊娠14至27周末 因母儿情况不适宜妊娠或因计划生育要求 须终止妊娠而采取人工方法使胎儿产出 中期妊娠的生理特点 妊娠中期胎盘形成 绒毛及蜕膜又不易排出 子宫下段尚未形成 胎盘位置低呈前置状态 孕激素水平高 受体敏感性差 子宫对宫缩剂不敏感 宫颈不成熟 分娩过程中出血 宫颈撕裂和阴道后穹隆撕裂风险增加 据报道全球中期妊娠引产占所有人工流产的10 15 但中期妊娠引产并发症占到所有流产并发症的2 3 引产方法 米非司酮配伍米索前列醇依沙吖啶羊膜腔内注射引产水囊引产剖宫取胎钳刮术 米非司酮配伍米索前列醇 米非司酮通过对抗孕酮对蜕膜的支持作用 使胚囊剥离 从而达到流产的效果 同时米非司酮有软化宫颈作用 使宫口扩张 胚囊易于排出 米索前列醇是前列腺素E1类似物 具有收缩子宫和软化宫颈的作用 单用米非司酮终止早期妊娠 完全流产率达60 左右 米非司酮配伍前列腺素 成功率达90 以上 适用于终止10 16周妊娠 因为此时胎儿骨骼形成 羊水量又少 不宜行负压吸引术和羊膜腔内注射引产 禁忌症 1 患有肾上腺疾病 糖尿病等内分泌疾病 肝肾功能异常 2 患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史 3 贫血 血红蛋白 80g L 4 患有心脏病 高血压 收缩压 130mmHg和 或 舒张压 90mmHg 低血压 收缩压 90mmHg和 或 舒张压 60mmHg 青光眼 哮喘 癫痫 严重胃肠功能紊乱 5 性传播疾病或外阴 阴道等生殖道炎症未经治疗 阴道清洁度 度 尚未达到正常 度 6 胎盘附着位置异常者 7 宫内节育器合并妊娠者 8 异位妊娠包括特殊部位妊娠 子宫瘢痕部位妊娠 子宫颈妊娠 宫角妊娠等 9 过敏体质 有严重的药物过敏史者 10 吸烟超过15支 d或酒精成瘾者 剂量 用药途径 米非司酮 米非司酮 口服米非司酮的剂量是200mg而非600mg 因为这样同样有效 一项纳入了4项随机试验的meta 分析中证实 600mg与200mg具有同等的完全流产率 RR1 07 95 CI0 87 1 32 采用小于200mg的剂量没有益处且效果可能更差 使用较低的剂量具有减少治疗费用的益处 米索前列醇 孕龄 子宫对前列腺素的敏感性随孕龄的增加而增加 因此 医生通常随孕龄的增加而减少米索前列醇的用量 给药途径 阴道 口服 舌下 颊黏膜或直肠 血清水平 口服或舌下给药可快速达到血药水平峰值 在1 3小时下降 相反 经阴道或颊黏膜给药时 血清峰值出现较晚且持续时间较长 子宫活动 相比于口服给药 经阴道 舌下或颊黏膜给药后更可能出现规律和持续的子宫收缩 WHO制定的临床给药方案 孕龄小于等于9周 米索前列醇可在诊所给药或家中给药 舌下给药 一次800 g 每3小时1次 最多3次 阴道给药 一次800 g 每3 12小时1次 最多3次 颊黏膜给药 一次800 g 每2 3小时1次10 12周 建议仅在诊室给药 因为大量出血的风险增加且存在子宫破裂的可能 阴道给药 一次800 g 每3 12小时1次 最多3次13 22周 仅在能够立即进行紧急手术和输血的诊室条件下给予治疗 如果患者在24小时未娩出 可能要重复给药 阴道给药 一次400 g 每3 4小时1次 最多5次 阴道给药 一次600 g 每12小时1次大于等于23周 应该仅在能够立即进行紧急手术和输血的诊室条件下进行治疗 如上所述 目前尚无针对这一孕龄段的充分确定方案 国际计划生育协会 SocietyforFamilyPlanning SFP 已发表了一项关于孕24 28周妊娠终止的系统评价和指南 米索前列醇 一次100 200 g 经阴道或颊黏膜给药 每4 6小时1次 持续24小时 2015 米非司酮配伍米索前列醇终止8 16周妊娠的应用指南 米非司酮 顿服法 米非司酮200mg一次性口服 分次服法 米非司酮100mg每天1次口服 连续2d 总量200mg米索前列醇 首次服用米非司酮间隔36 48h 第3天上午 使用米索前列醇 口服给药 一次400 g 每3小时1次 最多4次 阴道给药 首剂600 g 之后每6小时400 g 最多4次 服药期间如发生下列情况之一者 必须及时给予处理 必要时可考虑行钳刮术或负压吸宫术 用药后胚胎或胎儿 胎盘未排出 阴道流血量 100ml 胎儿排出后阴道流血量 100ml或有活动性出血 胎儿排出后1h胎盘未排出 胎盘排出后阴道流血量 100ml 胎盘有明显缺损 瘢痕子宫患者能否采用米索前列醇引产 ACOG于2013年发布的中孕期引产指南认为 由于米索前列醇不增加子宫破裂风险 且其疗效确切 价格低廉 使用方便 故在瘢痕子宫中孕期者中推荐使用 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 2014版 米索前列醇可以用于孕龄 28周的胎死宫内 胎儿畸形的瘢痕子宫患者 剂量 每6 12h使用200 400 g 但其疗效 安全性 最佳给药途径及适宜剂量尚需进一步评估 孕龄 28孕周的瘢痕子宫者 PG制剂应避免使用 渗透性扩张器 海藻棒 引产前将渗透性扩张器放置于宫颈 可促进宫颈成熟从而便于引产 药物引产时给予渗透性扩张器确保了在药物流产失败或进展缓慢的情况下有充分的宫颈扩张来进行手术引产 如何使用海藻棒 正确使用海藻棒需将其插入后留置12 18小时 以达到最佳的宫颈扩张效果 置入海藻棒后患者可回家 但在6小时后也可提前取出 这时宫颈通常已充分扩张 患者应避免性交 并在接到指示或在发生出血 破膜或发热时返回诊室 海藻棒放置后48h内未取出可引起严重感染 依沙吖啶羊膜腔内注射引产 依沙吖啶是一种强力杀菌剂 羊膜腔内注射能引起子宫收缩 促使胎儿和胎盘排出 达到引产的目的 孕龄为14 27孕周以及 27孕周经产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者 但子宫壁有瘢痕者需慎用 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 2014版 机制 作用于子宫蜕膜以及胎盘组织 使之发生不同程度的组织变性 坏死 产生内源性前列腺素 引起子宫收缩 同时依沙吖啶可直接引起胎儿中毒死亡 优点 是操作简便 价格便宜 引产时间短 引产成功率可高达95 以上 缺点 产后胎膜残留 出血时间长 同时依沙吖啶对宫颈没有直接的软化作用 易并发宫颈裂伤 可配伍米非司酮 降低宫颈损伤的发生 其有效引产剂量为50 100mg 200mg为中毒剂量 可导致肝肾功能衰竭 故临床上对患有急慢性肝肾疾病患者禁忌使用 水囊引产 水囊引产指将自制的无菌水囊放置在子宫壁和胎膜之间 注入适量的无菌有色生理盐水 通过水囊的机械刺激引起宫缩 促使胎儿 胎盘排出 引产成功率可达80 90 平均引产时间在72h以内 机制 机械刺激 使局部胎膜剥离 蜕膜发生变性 局灶性坏死 释放内源性前列腺素引起子宫收缩 适应证 因某种疾病 如心 肝 肾 血液疾病或高血压等 不宜继续妊娠 且不适用药物引产方法终止妊娠者 禁忌证 妊娠期反复阴道出血 前置胎盘等 水囊引产 水囊中注入的液体量应根据妊娠时间酌情增减 一般在200 350ml 缓慢注入 放置水囊后观察24h 一般10h有宫缩 放置24h后尚未分娩者需取出水囊使用宫缩剂 优点 机械作用 无药物对人体的作用 操作简便安全 缺点 引产成功率相对较低 需用宫缩剂辅助 由于水囊放入宫腔时间长 感染风险大 所以需要加强术中无菌操作 防止感染 必要时加用抗生素预防感染 剖宫取胎术胎盘位置异常或其他引产方法失败 不能使用其他引产方法者或必须尽快终止妊娠者 对要求终止妊娠同时行结扎输卵管者亦可选用 不轻易采用 钳刮术以往用于终止10 14周妊娠 此时胎儿骨骼已经形成 羊水量少 既不能行负压吸引术 羊膜腔穿刺又困难 以往以钳刮术终止妊娠 近年来由于米非司酮配伍米索前列醇的临床应用 逐渐替代了钳刮术 中妊引产并发症 不全流产 药物引产的不全流产发生率较手术引产更高 1 7 vs0 胎盘滞留 对于采用米非司酮联合米索前列醇药物引产的女性 胎盘滞留的发生率为2 10 子宫破裂 瘢痕子宫和非瘢痕子宫女性均可发生子宫破裂 既往行剖宫产的女性发生子宫破裂的风险为0 28 既往无剖宫产史的女性发生子宫破裂的风险为0 04 对于因既往肌瘤切除术或纠正苗勒管相关子宫畸形手术而使子宫形成瘢痕的女性 尚无研究评估药物流产的安全性 宫颈撕裂 宫颈撕裂在药物引产和手术引产时均可能发生 感染 用于引产的药物常导致发热 特别是米索前列醇 并且这种发热有时难以和感染相鉴别 中期妊娠药物流产后的感染 不仅是发热 发生率为1 3 出血 引产相关出血的女性有不到1 需要输血治疗 常见原因包括妊娠组织残留 宫缩乏力和下生殖道创伤 总结 16周以下可选择米非司酮配伍米索前列醇引产 14 27周以及 27周经产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者 可选择米非司酮配伍利凡诺羊膜