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损伤 龙华医院胸外科寿伟臻 1 损伤是指机体受到外界各种制伤因素 暴力或刺激等因素 后 发生的组织破坏和功能障碍 2 一病因无论在平时还是战时都是很常见 引起损伤的原因虽然很多 但通常有 1 机械因素 如锐器切割 钝器打击 挤压 火器伤等 2 物理因素 如高温 冷冻 电流 放射线 冲击波等 近年发现声波对神经元有损伤 3 化学因素 如强酸 强碱 毒气等 4 生物因素 如细菌 毒蛇 昆虫咬螯等 复合性损伤多发性损伤 3 二分类 1 按受伤部位分类 如颅脑损伤 肢体损失 胸部损伤等 2 按皮肤或粘膜表面有无伤口 分为闭合性或开放性损伤两大类 闭合性 指损伤后皮肤保持完整 大多为钝性物体伤 心肌 肺 肾 脑 肌肉等 开放性 指皮肤发生破损 多为锐利物体伤刺伤 刀伤 枪伤 撕脱伤 3 按引起伤的病因分机械 物理 化学 生物 后两者少见 4 按伤情程度 4 1 第一级或轻度损伤 指一般轻微的扭伤 小的撕裂伤等 组织损害轻微 引起反应微小而短暂 一般均能自行修复 2 第二级或中度损伤 如四肢骨折 广泛软组织损伤 由于损伤广泛组织 机体反应也随之加重 需及时治疗 才能恢复 若处理不当 病情会恶化 5 3 第三级或重度损伤 这是指极为广泛或多处组织的损伤 多伴有重要器官的损害 这种损伤必须经过积极 正确的处理 才能得到恢复 但有时还难以复原 a有活动性大出血者b合并有休克的损伤c颅脑损伤伴有昏迷或有颅内压增高者d胸腹部内脏损伤e有呼吸道阻塞或呼吸功能障碍的损伤f合并急性肾功能不全的损伤g断肢 指等丧失肢体功能的损伤合并有特殊致伤因素的损伤 如放射伤 大面积烧伤 毒气伤等 6 闭合性损伤又可分为 挫伤 扭伤 挤压伤 冲击伤等 开放性损伤又可分为 擦伤 刺伤 切割伤 撕裂伤 火器伤等 复合性损伤 多发性损伤 7 三病理 各种致伤因素作用于人体后 可直接损害组织 也可通过局部血液循环 神经障碍 间接地造成损害 各种组织和器官受损伤后 可发生一系列病理生理反应 包括局部和全身两方面的反应 损伤后机体本质上是对致伤因子产生防御性反应 以修复受伤的组织和维持内环境的平衡和稳定 但同时又可发生一些不利于人体的改变 8 局部反应 局部病理改变有 损伤性炎症 变性 坏死和坏疽 1 炎症 表现为损伤局部组织有充血 毛细血管通透性增高 水分 电解质 血细胞及血浆蛋白自血管内渗出到细胞间或组织间隙 同时中性粒细胞从血管溢出 进入损伤组织间隙 帮助组织修复 其结果使局部产生红 肿 热 痛 但是如果炎症反应强烈或广泛时 可引起局部组织张力过高而发生血循环障碍 2 变性 是组织细胞因代谢障碍而产生功能和形态上的变异 随着致伤因素的消除 可恢复正常 3 坏死是指细胞 组织的死亡 可直接发生于严重损伤后 也可因局部血液循环障碍所致 是不可恢复的 4 坏疽是指较大面积的血运受阻 致使大块组织死亡 并且伴有不同程度的感染 9 全身性反应 1 心血管 损伤后 交感神经兴奋 肾上腺髓质释放肾上腺素 去钾肾上腺素增加 心率加快 心肌收缩增加 心排量增加 使皮肤 肾 胃肠血管收缩 维持血压 保证心脑血供 目的 保证心 脑 肾等重要脏器血供 10 2 肾 儿茶酚胺等 A 下丘脑 垂体系统释放抗利尿激素 使肾小管回收增加 尿量 B 醛固酮释放 使肾脏保钠排钾 尿量 但尿量减少过多 严重时可引起急性肾功能衰竭 11 3 肺 a儿茶酚胺等血管活性物质释放 肺动脉压 肺泡与毛细血管间的通透膜水肿 血管壁通透性 弥散功能障碍 通气血流比例失调 动脉血Po2 呼吸加深加快 过度通气 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 12 b胸部损伤直接造成呼吸障碍 肺损伤等 换气功能 Co2潴留 高碳酸血症 c在肺循环中 来自伤处的微血栓 感染性栓子 脂肪小球等微栓物质及其分解产物 可引起肺的血管反应和间质水肿 肺泡表面活性物质 动静脉分流 Pao2 临床上表现为急性呼吸窘迫综合症 ARDS 13 4 脑 由于脑血管平滑肌较少 对儿茶酚胺的影响较小 脑的自动调节能力受到Co2和酸碱值的控制 A当Pco2 脑血管扩张 血流 B低碳酸血症或碱中毒时 引起脑血管收缩 使脑灌注量 引起定向力障碍 幻觉 烦躁或昏迷 14 5 胃肠和肝 严重损伤后 胃肠功能受到抑制 损伤后 消化道血管收缩 A胃肠粘膜可发生糜烂 出现应激性溃疡 B肝的血管对儿茶酚胺也很敏感 在损伤和休克早期 肝动脉血流 肝窦状血管和肝中心静脉扩张 肝血流减慢 肝细胞损害 15 四四临床表现由于损伤轻重程度不同 其临床表现也尽不同 1 局部表现 1 疼痛 其程度与损伤的范围和轻重有关 伤后2 3天后缓解 2 肿胀及淤斑 局部出血或炎性渗出引起肿胀 皮下组织出血时出现瘀斑 3 功能障碍 因疼痛限制运动和组织结构遭受破坏所致 如骨折或脱位的肢体不能正常运动 脑外伤后发生意识障碍等 4 组织损伤 开放性损伤可有伤口或创面 伤口内可有出血或血块或异物等闭合性损伤 如内脏损伤 脾 肝破裂 此时血液流到体腔或组织间隙 叫内出血 所以不能单凭伤口出血程度来判断出血量 16 2 全身表现 1 体温升高 a吸收热 局部出血或组织坏死分解的产物被吸收所致 一般在38度左右 b继发感染c中枢性高热 脑外伤所致 2 休克 由于组织严重损伤 大量失血 失液所致 表现面色苍白 四肢湿冷 脉细 血压 脉压缩小等 3 尿量减少 系列因素 肾血流量 所致 4 脏器功能不全 急性呼吸窘迫综合症应激性消化道溃疡多脏器功能衰竭 17 五诊断 1 详细询问病史 2 全面系统的体检 3 辅助检查 X线 B超 CT MRI 诊断性穿刺 4严密观察病情变化 动态观察血压 心率 呼吸变化 18 六治疗1 治疗原则 1 维持生命安全 先抢救危及生命的重伤 2 争取时间 分别急救 争取就地急救处理 并做好后送或手术准备 3 严密观察伤情 及时调整治疗措施早诊断 早治疗 4 重视预防损伤并发症 开放性损伤注射破伤风 5 尽可能修复并保全损伤组织与器管解剖形态上的完整性 同时应重视其生理功能的恢复 如骨折的复位等 19 2 急救措施 1 开放性伤口 闭合性 2 张力性伤口 减压 3 止血 外部出血采用止血带或加压包扎临时止血 内脏出血要手术处理 4 骨折 骨折固定 5 休克 抗休克 控制出血 紧急输液 6 昏迷病人 要保持呼吸道通畅 7 心脏骤停者 给予心脏按摩 心肺复苏 20 3 全身治疗 注意维持正常的循环和呼吸功能 维持体液和能量代谢防治并发症 4 局部治疗闭合性损伤 包括固定 手术探查 开放性损伤 伤口处理清洁伤口 未受细菌感染的伤口 一般愈合好污染伤口 染有细菌 但未感染 清创术感染伤口 有细菌感染的伤口 换药 扩大引流术5中医治疗外治法中药外敷 针灸 推拿内治法跌打丸 云南白药 21 七损伤的愈合损伤的愈合是一系列比较复杂的组织学 生理学和生物化学等的动态过程 主要有上皮细胞的再生 胶原合成和纤维结缔组织的形成 愈合过程 大致分成三个阶段 22 一结缔组织修复 渗出期 炎症期 损伤初期 由于组胺等生物活性物质的作用 血管通透性 血流量 大量水 电解质 血浆蛋白 抗体 补体等渗入组织间隙 伤口内充满了血液 淋巴液和白细胞凝固后 形成纤维蛋白网 将创缘粘合 增殖期 渗出期开始不久 伤口组织中的间质细胞开始分化成纤维细胞 成纤维细胞合成胶原纤维 疤痕形成期 胶原纤维逐步增多 变粗 排列致密 形成疤痕 23 二伤口收缩开放性损伤后3或4天 伤口全层组织开始向伤口中心移动 直到伤口缩小为止 伤口的最大收缩方向与伤口长轴垂直 伤口的收缩可以伤口的面积 缩短愈合的时间 三上皮生长伤口充满肉芽组织时 上皮细胞开始从创缘向中心生长 直到伤口被完全覆盖为止 24 伤口愈合分类 一期愈合伤口愈合良好 上皮迅速对合 局部少量疤痕 一般无菌手术或经清创缝合的伤口 二期愈合伤口不规则 疤痕多 又叫疤痕愈合 污染严重 感染伤口 创面不规则的伤口 25 八影响伤口愈合的因素 1 全身因素a营养状况 贫血 糖尿病 肝硬化 结核病 恶性肿瘤等 b年龄 老年人修复功能差c长期接触某些抗癌药 皮质类固醇类药物 放射线等 可抑制免疫系统和伤口早期的炎症反应 妨碍了胶原纤维的生成 影响伤口愈合 2 局部因素a局部血液循环 伤口拆线 b感染 感染后组织坏死 死腔增大 愈合慢c伤口处理不及时或清创不彻底 引流不畅 拆线过早 26 九伤口处理 1 正确处理伤口 任何开放性创伤在无禁忌情况下都应立即处理伤口 行清创术以防止伤口感染 同时应从伤口处探察是否有内脏损伤 如有应扩大伤口进行修复和止血 2 清创术的基本原则1在无菌操作下清楚伤口内一切污物 异物 坏死组织 无法冲洗干净的可切除2彻底探察创口必要时扩大伤口探察 根据需要止血 修复38 12小时内的无污染伤口 一般可以一期缝合伤口污染严重或伤口渗血多 伤口内置乳胶片或软管引流后缝合12小时以上的伤口 不缝合 换药 待伤口干净后择时缝合 3 感染伤口 引流 换药 切除腐烂及坏死组织 27 清创术的操作技术 一术前准备1手术前进行评估 手术大小 范围 全麻或局麻 2皮肤准备3冲洗 生理盐水 双氧水 4消毒二操作内容1手术医生带手套2伤口周围常规消毒铺巾3麻醉