吉林市船营区环卫运输处“3.6”生产安全事故调查报告

吉林市船营区环卫运输处吉林市船营区环卫运输处 3 63 6 生生 产安全事故调查报告产安全事故调查报告 2017 年 3 月 6 日 7 时许 吉林市船营区环卫运输处 128 号 垃圾运输车在吉林市双嘉环保能源利用有限公司垃圾卸料车间 4 号卸料口进行垃圾卸料作业过程中发生一起生产安全事故 造成一人死亡 事故发生后 昌邑区政府组成了由区安监局 市公安局经 文保支队 区总工会 区监察局等单位的事故调查组 并邀请 昌邑区人民检察院和船营区安全生产监督管理局派人参加了这 起伤亡事故调查工作 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过深入勘查事故现场 调查询问有 关当事人 查阅有关资料 进行综合分析 查明了事故发生的 经过和原因 认定了事故性质和责任 提出了对有关责任人员 责任单位的处理意见和防范措施 现将有关调查情况报告如下 一 事故相关单位概况 吉林市船营区环卫运输处 单位地址 吉林市船营区迎宾 大路 11 号 法定代表人 戴道鸿 男 50 周岁 该单位属国 有事业单位 统一社会信用代码 122202441266002h 该单位 共有 8 个处室 在编人员 116 人 合同工 25 人 临时工 40 人 死者宋缘慧系吉林市船营区环卫运输处合同工人 二 事故发生的经过和事故救援情况 2017 年 3 月 6 日中午 12 时 30 分许 昌邑区安监局接到吉 林市船营区环卫运输处电话称 在 3 月 6 日 7 时许 船营区环 卫运输处 128 号垃圾运输车在吉林市双嘉环保能源利用有限公 司垃圾卸料车间 4 号卸料口进行垃圾卸料作业过程中发生一起 生产安全事故 接到报告后昌邑区安监局工作人员立即赶赴现 场 经调查 事故发生后吉林市船营区环卫运输处首先将事故 报告了昌邑区交管大队 交管部门先期介入调查 确认排除了 交通事故 随后移交到公安部门和安监部门 死者宋缘慧在驾 驶型号为 eq5256zxxs3 车厢可卸式垃圾车进行垃圾卸料过程中 由于没有按照垃圾装卸安全操作规程将车辆尾部的支撑轮落下 就进行了垃圾卸料作业 且该车辆伸缩臂箱体吊钩上的自锁装 置缺失 在卸料作业过程中 又未按照操作规程先将车厢后盖 打开就将满载垃圾的车厢举升起来 经调取当日该事故车辆进 入卸料车间前检斤的数据和该型号车辆生产厂家提供的详细数 据以及该车辆行车证上载明的数据进行比对分析 该车辆当天 检斤总重量为 29440 千克 以往该车辆卸料后的毛重为 19000 千克 含车厢 推算当天该事故车辆大概载运了 10440 千克 垃圾 车厢自重为 5500 千克 得出该事故车辆当天载运了大概 15940 千克的重物 该型号车辆的额定载重质量为 13220 千克 超出该型号车辆额定载重量 2720 千克 约超载 20 证明该 事故车辆事发当日是处于超载状态 当车厢举升到一定高度时 车辆的伸缩臂已经无法承受这样的重力 伸缩臂发生变形 导 致车厢后倾角度过大 瞬间将车头带起向后倾翻 导致驾驶室 蓬顶撞到卸料口上沿的管线与墙体 造成驾驶室扭曲变形 由 于伸缩臂箱体吊钩自锁缺失 车头上扬角度过大 致使车厢脱 钩 箱体掉入卸料口 车厢脱钩后 后缀重力瞬间失效使车头 又瞬间回落至地面造成二次撞击 车辆驾驶室严重变形 驾驶 室顶篷塌陷 与车辆仪表台齐平 方向盘折断 死者被困驾驶 室 由于驾驶室变形严重 现场救援人员无法第一时间将死者 救出 事故发生时现场人员拨打了 119 120 经 119 人员对事 故车辆进行破拆 最后将死者从驾驶室后窗救出 随即由 120 送往吉林市北华大学附属医院进行抢救 发现头部和腹部有外 伤 左胸部塌陷 于 8 时 30 分许经抢救无效确认死亡 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故发生的时间 2017 年 3 月 6 日 7 时许 事故发生的地点 吉林市昌邑区珲春北街 3588 号 吉林市 双嘉环保能源利用有限公司垃圾卸料车间 4 号卸料口 事故类别 车辆伤害 死者自然情况 宋缘慧 男 汉族 出生日期 1969 年 1 月 4 日出 家庭住址 吉林市船营区黄旗屯街 1 4 80 身份证号直接经济损失 人民币 78 万元系这起事故的赔偿金 四 事故发生的原因和事故性质 一 直接原因 宋缘慧在垃圾卸料过程中未支起支撑轮和打开后箱盖 直 接举升车厢 致使车辆发生瞬间倾翻和回落 造成其死亡 是 这起事故发生的直接原因 二 间接原因 1 吉林市船营区环卫运输处未对事故车辆进行全面检查维 修 车辆箱体吊钩自带保护锁缺失的情况下仍进行运输装卸作 业 2 吉林市船营区环卫运输处对本单位本单位的垃圾运输装 卸环节管理不到位 存在运输车辆超载现象 3 吉林市船营区环卫运输处安全管理缺失 未组织制定有 效的安全生产管理制度 并遵照执行 对本单位职工的安全教 育培训不到位 4 吉林市船营区环卫运输处安全管理人员未根据本单位的 生产经营特点进行安全检查和对检查发现工人习惯性违章及时 加以制止和处理 5 宋缘慧进行垃圾卸料作业时 未严格按照垃圾卸料安全 操作规程进行操作 综上 这是一起生产安全责任事故 事故等级为一般生产 安全事故 五 对事故单位和有关责任人员的处理意见 一 对事故责任单位的处理意见 吉林市船营区环卫运输处 违反了 安全生产法 第二十 五条第一款 第四款 第四十一条 第四十三条 对这起事故 的发生负有责任 依据 生产安全事故罚款处罚规定 试行 国家安全生产监督管理总局令第 13 号第十四条 第一款的规定 处 20 万元以上 50 万元以下的罚款 二 对有关责任人员的处理建议 1 宋缘慧 作为吉林市船营区环卫运输处工作人员 无视 单位安全管理规定及操作规程 违章操作 导致事故发生 对 事故发生承担直接责任 鉴于其在事故中死亡 建议免于追究 责任 2 戴道鸿 吉林市船营区环卫运输处法定代表人 未依法 履行安全生产管理职责 对本单位安全生产工作督促 检查不 到位 未及时消除安全生产事故隐患 对本事故发生负有主要 领导责任 违反了 安全生产法 第十八条第 三 项 第 五 项 第 六 项 依据 生产安全事故罚款处罚规定 试行 国家安全生产监督管理总局令第 13 号第十八条 第 一 项的规定 发生一般事故的 处上一年年收入 30 的罚 款 3 毕松涛 吉林市船营区环卫运输处副处长 多年分管该 单位的车队 修备厂 财务 未依法履行安全生产管理职责 未认真检查本单位车辆运行维修状况 及时排查安全生产事故 隐患 对事故发生负有管理责任 违反了 安全生产法 第二 十二条第 一 项 第 二 项 第 五 项 依据 安全生 产法 第九十三条撤销其与安全有关的资格 并将处理结果上 报事故调查组 4 薛喜姜 吉林市船营区环卫运输处 车队队长 主管车 队 未认真落实安全生产管理责任 未组织严格执行本单位安 全管理规章制度 操作规程 对车辆的安全检查不到位 在车 辆安全部件缺失的情况下未及时组织维修 对事故的发生负有 直接责任 建议由船营区环卫运输处按照本单位有关规定给予 其严肃处理 并将处理结果上报事故调查组 六 事故防范措施和整改措施 一 吉林市船营区环卫运输处要深刻吸取事故教训 认 真组织制定 完善本单位的各项安全生产管理规章制度 安全 生产应急救援预案并认真组织演练 进一步强化对从业人员的 安全生产教育培训 突出对垃圾清运车辆 车辆驾驶员 维修 人员的管理 严格各级各部门安全生产责任制和各项安全生产 管理制度 安全操作规程的落实 及时排查消除各类事故隐患 严防类似事故再次发生 二 吉林市船营区环卫运输处主要负责人及分管负责人 安全生产管理人员要按规定参加安全生产培训 具备与本单位 所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能