运行车间电气四班误操作事故

运行车间电气四班误操作事故运行车间电气四班误操作事故 事故经过事故经过 2002 年 12 月 3 日 四值前夜班 22 20 分 2 机组有功负 荷 450mw 无功负荷 86mvar 500kv 母线电压 534kv 单元长祝 旭升汇报值长韩云升 500kv 母线电压高 无功已很低 23 40 分 500kv 母线电压 536kv 2 机组有功负荷 400mw 无功负荷 64 mvar 当班单元长汇报值长 并建议联系网调调整电压或投入 63kv 1 低抗 同时建议测 1 低抗绝缘后再投入 因长期未投运绝 缘材料可能受潮 值长韩云升回说先测 1 低抗绝缘做好准备 如果网调同意了再投 23 42 分 单元长祝旭升给网控打电话 通知网控主值班员唐东生测 1 低抗绝缘 拉开 1 低抗 6011 刀 闸 保证有明显断开点 带好验电器 绝缘手套等劳动保护用 品 同时注意安全 网控主值班员唐东生回话 我明白 0 00 分 1 联变三侧开关跳闸 网控来 500kv 63kv 掉牌未复归 500 kv 故障录波器启动 伊冯甲乙线微机呼唤光字 警笛响 就 地保护屏发出 1 联变两套差动保护动作信号掉牌 500kv 母线电 压由 536kv 升至 542kv 2 机组有功负荷 400mw 无功负荷 27mvar 0 55 分 伊矿甲线一次变侧 2251 开关跳闸 220kv 系统失电 公用系统全部失电 危及机组运行 1 18 分 紧 急情况下请示网调同意 1 联变充电 恢复 220kv 系统 63kv 系统及外围公用系统正常 事故后调查 23 50 分 网控主值班员唐东生和值班员庄 栋起带着测绝缘用的劳动保护用品 解除防误锁的万能钥匙 在没有填写操作票 没有进行模拟预演的情况下 到就地测量 1 低抗绝缘 到就地后 网控主值班员唐东生 值班员庄栋起 误入 63 kv 电抗器进线刀闸 6006 带电间隔 两人在没有核对设 备编号 没有疑义的前提下 用万能钥匙打开电磁防误锁 造 成带负荷拉 6006 刀闸的恶性误操作事故 暴露出的问题暴露出的问题 1 当班电气运行人员没有严格执行操作票制度 四关四对 照制度 工作前分析危险制度 操作监护制度 操作过程中精 神恍惚 注意力不集中 当班单元长 值长从安全上和用人上没 有严格把关 没有严细过问 充分暴露出运行车间安全管理工 作松散 职工安全意识淡漠 安全第一的思想还未深入人心 2 强行解除防误锁的钥匙直接放在网控室 任何人均可随 意取用 从管理制度上未明确防误钥匙管理责任 说明运行车 间安全管理存在较大漏洞 安全管理工作未能抓实 3 抓小防大 抓小事查未遂的安全管理思想没有真真落到 实处 没有完全运用到实际的安全管理工作中 充分暴露出个 别车间安全管理工作未能扎扎实实地开展 工作多流于形式 安全与生产的关系处理不当 4 在安全生产形势趋于稳定的前提下 各级管理人员忽视 了安全 忽视了人的思想 放松了安全管理工作 尤其是在思 想上放松了安全管理 说明我们的安全管理工作还需进一步加 强 还需做扎扎实实的工作 企业的安全文化还需进一步形成 防范措施防范措施 1 全厂职工利用本周安全学习的时间 深挖思想隐患 从 中吸取教训 严格执行事故后三不放过的原则 全面开展反违 章 反事故的活动 避免同类事故的重复发生 2 厂部派出由银龙任组长的检查小组 进驻运行车间检查 安全管理工作 理顺工作关系 3 所有运行人员利用学习班的时间 分批到事故现场进行 事故教育 强化运行人员安全意识 堵塞运行人员思想漏洞 为今后安全生产奠定基础 4 运行车间立即制定防误锁管理制度 同时对全厂可能引 起误操作事故的电气设备系统进行统计 并在近期内加装防误 装置 从设备的五防管理上堵塞漏洞 12 月 15 日前上报安监 科 5 全厂职工重新学习二十五项反事故措施中相关部分 今 后厂部要经常性的抽查考试 车间要定期组织考试 对考试不 合格者严加惩处 从而促使全厂职工牢固掌握运用反事故措施 内容 厂部在 12 月 15 日前制定反措培训计划和考试计划 厂部 在 12 月 7 日前检查运行车间反事故措施落实情况 6 在 12 月 15 日前 全厂中层干部 包括普通管理人员 集中学习近两期事故通报 集中开展挖掘思想隐患的活动 从 管理人员开始堵塞安全管理的漏洞 保证安