内科资料有机磷中毒PPT课件.ppt

徐州医学院第二附属医院 1 概述 对人畜的毒性主要在于乙酰胆碱酯酶的抑制 引起乙酰胆碱蓄积 使胆碱能神经受到持续冲动 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样作用 烟碱样作用 中枢神经系统症状 严重者可因呼吸衰竭而死亡 2 一 有机磷农药的特点 1 是有机磷酸酯类化合物 2 淡黄或棕色油状液体 难溶于水而易溶于有机溶剂 敌百虫例外为白色结晶 3 具有大蒜臭味 稍有挥发性 4 酸性溶液中较稳定 而碱性溶液中易于分解而失去毒力 但敌百虫例外 5 杀虫效果好 成本低 对植物毒害小 但对人类毒害大 3 二 有机磷农药的分类按大鼠半数致死量 D50 分为 1 剧毒类 LD50 10mg kg 如甲拌磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 2 高毒类 LD50 10 100mg kg 如甲基对硫磷 甲胺磷 氧乐果 敌敌畏 3 中毒类 LD50 100 1000mg kg 如乐果 乙硫磷 敌百虫等4 低毒类 LD50 1000 5000mg kg 马拉硫磷等 4 三 病因 1 职业性中毒 1 生产过程 出料 包装 运输 保管过程中 2 逆风喷洒农药 2 非职业性中毒 误服 自杀 他杀 水食物污染等 5 毒物吸收和代谢 1 毒物吸收途径 呼吸道 皮肤 胃肠道2 吸收后肝内浓度最高 其次为胃 肺 脾等 肌肉 脑最少3 一般肝内代谢 氧化后毒性反而增强 1 对硫磷经肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷 而后者比前者抑制胆碱酯酶作用 300倍 2 内吸磷毒性增加5倍 3 敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏 使其毒性先有增强 而后经水解 脱胺 脱烷基等降解后失去毒性 4 马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒 4 有机磷杀虫药排泄较快 24h内通过肾由尿排泄 故体内并无蓄积 6 发病机制 有机磷杀虫药能抑制许多酶 但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类 真性即乙酰胆碱酯酶 主要存在于中枢神经系统灰质 红细胞 交感神经节和运动终板中 水解乙酰服碱作用最强 假性或称丁酰胆碱酯酶 存在于中枢神经白质和血清 肝 肠粘膜下层和一些腺体中 能水解丁酰胆碱等 但难以水解乙酰胆碱 并在严重肝功能损害时其活力亦可下降 7 ChE被有机磷杀虫药抑制后 在神经末梢恢复较快 部分被抑制的在第二天已基本恢复 红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后 一般不能自行恢复 需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复 假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感 但抑制后恢复较快 8 胆碱能神经包括 1 中枢神经细胞突触2 交感神经及副交感神经节前纤维3 副交感神经节后纤维4 部分交感神经节后纤维 9 有机磷农药进入体内与ChE结合 磷酰化ChE 比较稳定 失去分解Ach的活力 致使Ach在神经末梢大量堆积 支配脏器兴奋性增加 四 中毒机理 毒蕈碱样作用 M样 平滑肌兴奋 腺体分泌 烟碱样作用 N样 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 瞳孔缩小 支气管痉挛 流涎 多汗 气管分泌增加 肌纤维颤动 抽搐 痉挛 面色苍白 血压升高 10 五 临床表现 1 一 毒蕈碱样症状出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致 类似毒蕈碱作用 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加 临床表现 先有恶心 呕吐 腹痛 多汗 尚有流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 心跳减慢和瞳孔缩小 支气管痉挛和分泌物增加 咳嗽 气急 严重患者出现肺水肿 11 二 烟碱样症状Ach在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激 使面 眼睑 舌 四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动 甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感 而后发生肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭 交感神经节受Ach刺激 其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩 引起血压增高 心跳加快和心律失常 12 CNS受Ach刺激后有头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 谵妄 抽搐和昏迷 三 中枢神经系统症状 13 五 临床表现 2 经皮肤进入体内 2 6小时出现症状 如滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小 皮肤接触后可有出汗及接触性皮炎 出现红斑 水疱 糜烂等 经呼吸道吸入数分钟后 有流涕 鼻粘膜充血等 经口服后5 10分钟内发病 进展迅速 长期接触有机磷杀虫药时 ChE可明显下降 而临床症状往往较轻 可能是由于人体对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了 14 根据中毒程度 1 轻度 头晕 头痛 恶心 呕吐 流涎 视力模糊 瞳孔不一定缩小 血清ChE活力70 50 2 中毒 肌束震颤 精神恍惚 血压升高 瞳孔缩小 意识轻度障碍 血清ChE活力50 30 3 重度 瞳孔缩小至针尖 呼吸困难 肺水肿 昏迷 呼吸麻痹 脑水肿 血清ChE活力 30 15 中间型综合征 在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前 一般在急性中毒后24 96h突然发生死亡 称 中间型综合征 其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触后的功能 死亡前可先有颈 上肢和呼吸肌麻痹 累及颅神经者 出现睑下垂 眼外展障碍和面瘫 16 迟发性神经病 急性中毒一般无后遗症 个别患者在急性重度中毒症状消失后2 3周可发生迟发性神经病 主要累及肢体末端 且可发生下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩等神经系统症状 目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的 可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶 NTC 原称神经毒酯酶 并使其老化所致 17 六 实验室检查 1 血清ChE活力测定 2 呕吐物 胃液 呼吸道分泌物的药物鉴定 3 心电图 电解质的测定 18 七 诊断和鉴别诊断 诊断确切的接触史和口服史 症状 体征 有大蒜味 血清ChE活力的测定 阿托品试验 鉴别诊断 昏迷病人与十大昏迷鉴别 安眠药中毒 19 八 治疗 1 迅速离开中毒现场 清洗被污染的衣服 头发 皮肤 眼睛等 2 口服中毒者用清水 2 碳酸氢钠溶液 敌百虫忌用 或1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷忌用 反复洗胃 导泻 甚至透析 3 抗Ach药的使用原则 早期 足量 快速 反复 1 阿托品 2 10mg 5 20min iv 至阿托品化 以后减量或延长给药时间 直至皮下给药维持1周 避免反跳及阿托品中毒 2 胆碱能复能剂 小剂量开始 2 6小时重复 20 胆碱酯酶复活药 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 其原理 肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷 能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引 而其肟基与磷原子有较强的亲和力 因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物 使其与胆碱酯酶的酯解部位分离 从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力 常用的药物有 解磷定氯磷定双复磷 21 1 有短暂的眩晕 视力模糊或复视 血压升高等 2 用量过大 可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力 3 解磷定在剂量较大时 尚有口苦 咽痛 恶心 注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制 4 双复磷副作用较明显 有口周 四肢及全身发麻和灼热感 恶心 呕吐和颜面潮红 剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞 5 个别患者发生中毒性肝病 副作用 22 抗胆碱药 1 机理 阿托品有阻断Ach对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效 但对烟碱样症状和恢复ChE活力没有作用 2 阿托品剂量可根据病情每10 30min或1 2h给药一次 附表 直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现 阿托品化 表现为止 23 3 阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大 口干 皮肤干燥和颜面潮红 肺湿啰音消失及心律加快 即应减少阿托品剂量或停用 4 如出现瞳孔扩大 神志模糊 狂躁不安 抽搐 昏迷和尿潴留等 提示阿托品中毒 应停用阿托品 对有心动过速及高热患者 阿托品应慎用 在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小 并随时调整剂量 24 阿托品化 在用阿托品救治有机磷农药中毒过程中 患者出现瞳孔较前散大 皮肤潮红 干燥 心率增快 肺部罗音消失 轻度躁动等表现 阿托品中毒 在用阿托品治疗有机磷农药中毒过程中 患者出现瞳孔散大 体温升高至39 以上 皮肤干燥 明显谵妄 胡话 心率120次 分以上 昏迷 抽搐等 25 对症治疗 1 肺水肿 吸痰 吸氧 强心 利尿 气管插管 气管切开等 2 脑水肿 甘露醇 白蛋白 速尿 冰枕等 3 预防电解质紊乱 4 输新鲜血 5 抗生素预防感染 6 预防阿托品反跳 26 后遗症状 急性中毒 般无后遗症 少数重度患者可出现反跳现象部分患者经抢救病情一度好转 但在中毒2 8天 可在进餐 活动 情绪变化后病情骤然恶化 再度昏迷 出现肺水肿 甚至猝死 其原因尚未完全阐明 可能与皮肤 毛发残留毒物再吸收或解毒剂停用过早或减量过快 镇静剂使用等有关 27 预后 有机磷中毒经及时抢救预后良好 治疗失败的主要原因是服毒量过大 中毒严重 就诊过晚 治疗不当 部分患者遗有头晕 乏力 四肢麻木 心悸等症状 经对症治疗 常在数周内恢复 28 有机磷杀虫药中毒主要的死因 肺水肿 呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭是主要的死因 休克 急性脑水肿 心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因 因此 对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点 例如保持呼吸道通畅 给氧或应用人工呼吸器 肺水肿用阿托品 休克用升压药 脑水肿应