CKD患者高血压管理

CKD患者高血压管理临床指南解读 慢性肾脏病 CKD 是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查 NHANES 数据显示 20岁以上普通人群11 患有CKD我国资料显示 18岁以上人群中CKD患病率为10 1 13 5 背景 AmJNephrol2008 28 1 7AmJKidneyDis2003 41 1 12 NephrolDialTransplant2009 24 2117 2123 3 高血压是CKD的常见病因和并发症 ASH2010PPT GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease 高血压是CKD的常见病因 高血压患者比例 CKD不同阶段合并高血压的比例 DM 糖尿病HTN 高血压GN 肾小球性肾炎PKD 多囊肾 KEEP 肾脏病早期评估计划 2000 2006 NHANES 美国健康与营养调查 1999 2004 美国肾脏病数据系统 USRDS 2009年年报 4 127 4 137 137 5 140 5 155 2 79 1 81 3 80 1 81 2 86 4 60 80 100 120 140 160 1期 2期 3期 4期 5期 收缩压 舒张压 收缩压达标值 130mmHg 舒张压达标值 80mmHg ClinicaChimicaActa2008 387 128 132 n 115 n 145 n 946 n 333 n 445 中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧 血压 mmHg 高血压 CKD 肾脏 CKD ESRD D 心脏 心肌肥厚 心衰 蛋白尿 尿常规ACR24h尿蛋白定量 肾功能 GFRSCrCystC肾动态显像 心脑血管事件 心绞痛心肌梗死心力衰竭缺血性 出血性脑卒中外周血管病变 CKD患者的不良预后是肾脏病的进展和心血管事件的发生 6 正常 风险增加 蛋白尿 GFR 肾衰竭 CKD死亡 1 Circulation2003 108 2154 2169 2 AmericanJournalofKidneyDeseases2004 43 5sup1 S16 41 心血管疾病高血压 贫血 营养不良 肾性骨病 神经病变等 并发症 AHA的一篇报告1中指出 尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点 然而 心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因 CKD的发生和发展 7 随着肾功能下降心血管事件发生率不断增加 60 45 59 30 44 15 29 15 年龄标化后的心血管事件发生率 每100病人 年 数据统计来自1 120 295例非卧床的美国CKD患者 尚未透析或进行肾移植 NatRevNephrol2010 6 723 735 GFR ml min 1 73 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD 高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖 HOT研究 高血压合并肾功能异常患者心血管事件发生率更高 RuilopeLM etal JAmSocNephrol2001 12 218 25 目前我国高血压治疗者控制率低 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 我国15组人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率的变化 1992 2005年 难治性高血压约占高血压患者的15 20 知晓率 治疗率 控制率 治疗者控制率 百分比 11 中国肾科高血压达标率远低于心内科 患者比率 血压达标 血压 140 90mmHg p 0 01 p 0 01 ChinaSTATUS研究 采用多中心横断面临床流行病学调查 共纳入全国22个城市 92家三甲医院5086例患者 其中肾内科1544例 中华心血管病杂志2010 38 3 230 238 心内科 肾内科 12 AASK1MAP 92 目标BP mmHg 平均抗高血压药物数量 1 UKPDS1DBP 85 ABCD1DBP 75 MDRD1MAP 92 HOT1DBP 80 试验 2 3 4 血压控制达标需多种药物联合治疗 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease 1 AmJKidneyDis 2000 36 646 661 13 我国超过50 的肾内科高血压患者为联合用药 ChinaSTATUS研究 采用多中心横断面临床流行病学调查 共纳入全国22个城市 92家三甲医院5086例患者 其中肾内科1544例 中华心血管病杂志2010 38 3 230 238 14 JNC71 2007ESC ESH高血压指南2 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南3 1 JNC7 2 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 3 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 更多的降压 更多的获益 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低保护肾脏 延缓肾病进展降低心血管疾病危险 KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEFORMANAGEMENTOFBLOODPRESSUREINCKD KidneyInternationalSupplements 2012 2 CKD定义 白蛋白尿最新定义 LeveyAS etal AmJKidDis2009 54 205 NKFandFDAworkshop2009 第一章 引言 BP 不用hypertension 因不同的人群有不同的血压水平 而不是一个血压靶目标值 适宜CKD的任何亚组人群 CKD的定义测量血压的方法干预治疗 生活方式 药物白蛋白尿 蛋白尿BP的阈值与目标值预后 肾脏预后 心血管疾病预后 第二章 生活方式和药物治疗forloweringbloodpressureinCKDNDpatients 2 1 BP的目标值要个体化 要考虑年龄 共存的心血管疾病和其他合并症 CKD进展的危险因素 是否存在视网膜病变 对治疗的耐受性 NotGraded 2 2 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压 NotGraded 2 3 鼓励CKD患者改变生活方式 以降低血压 改善长期心血管和其他疾病的预后 KidneyInternationalSupplements 2012 2 347 356 改变生活方式 鼓励CKDND患者 通过改变生活方式的途径降低血压 以改善长期的心血管和其他生理预后 推荐达到或维持健康的体质指数 20 25 1D 除非有禁忌证 推荐低盐饮食 钠 2 0g d 90mmol d 氯化钠 5g d 1C 在心血管情况和耐受力允许的情况下 推荐至少每次持续30分钟 每周进行5次的锻炼 1D 建议男性限制每日酒精摄入量不超过20g 女性不超过10g 1D 低盐饮食 推荐低盐饮食 每日摄入钠90mmol 2g 相当于氯化钠5g 除非有禁忌症 1C 推理 普通人群低盐饮食可以降低血压 CKD患者随着GFR的下降 钠潴留常伴随血压升高 低盐饮食 可以增加降压药物的降压疗效 尤其是RASI 第三章 血压的管理 AdultswithCKDNDwithoutDMAdultswithCKDNDwithdiabetesmellitusAdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant CKDT ChildrenwithCKDNDElderlywithCKDND 老年CKDND患者的高血压 7 1 对于老年CKDND患者的高血压治疗方案的选择 要考虑多种影响因素 如年龄 合并疾病 其他药物的相互作用 降压治疗要逐渐升级 密切观察降压治疗的不良反应 包括电解质紊乱 肾功能急性恶化 体位性低血压 药物的副作用 NotGraded 伴随CKD 老年人动脉壁的僵硬度 如同年龄 慢性高血压 可以引起大动脉内容量丢失 如主动脉 减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力 导致了高收缩压 在舒张期 因血管壁弹性的减低 导致舒张压下降 这些变化导致了脉压的增大 PWV增快 因脉搏波传导加快 较大动脉的顺应性下降 脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能 PWV的加快与死亡的相关性已经被证实 老年CKDND高血压 透析患者的血压 高血压在透析患者发生率非常高 超过50 60 的血液透析患者 可高达85 在个别报道 接近30 的腹膜透析患者都伴有高血压 透析患者高血压发病机制也有独特之处 钠 水负荷过重 RASS激活 交感神经系统兴奋 内皮功能异常 内皮素 一氧化氮比值失调 血管壁钙化 红细胞生成刺激因子 ESA 的应用 高PTH 钙磷代谢异常 透析本身的影响等 这个指南没有包含CKD5D患者的血压管理内容 因为目前没有充分数量的RCTs结果 构成足够说服力的证据基础 如何正确测量血压 血压测量方法 家庭自测血压诊室测量血压 中心动脉压 24小时动态血压监测血压变异性 PWV踝臂指数 脉压 在CKD患者 动态血压的特点是较高的收缩压和夜间的 非勺型 血压 伴随着总死亡率的风险增加 GFR的下降 肾衰竭或死亡 指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测 在CKD患者 有限的研究显示 动态血压的特点是高收缩压和夜间的 非勺型 血压 伴随着总死亡率的危险增加 GFR的下降 肾衰竭或死亡 已经发现在非CKD病人 与不卧床BP监测比较 诊室BP测量常常过高的评估了高血压 白大衣现象 或低估 隐匿性高血压 了血压 血压测量方法 CKD患者降压药物的选择 ACEI ARBCCB 受体阻滞剂利尿剂联合用药 ACEI ACE I大多数主要从尿中排泄 福辛普利和群多普利是50 肝脏排泄 不会因肾衰 药物排泄减少 导致血药浓度升高 为达到较好的临床疗效 通常ACEI是逐渐增加剂量的 titrated 它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性 如果发生高钾血症 在服用主要肾脏排泄的ACEI时 可以通过改变饮食成分 减少ACEI剂量 改为福辛普利或群多普利 或加用排钾利尿剂 来降低血钾水平 ARB 所有ARBs都是主要从肝脏排泄 坎地沙坦40 厄贝沙坦 替米沙坦95 与ACEI一样 ARB的剂量调整也是根据临床疗效 而不是肾功能 ACE IsandARBs应该谨慎使用 特别是伴有双侧肾动脉狭窄 血容量减少的患者 否则会导致GFR的显著下降 CKD患者服用RASI后 低血压状态 如低血容量或脓毒血症时 可引起GFR的快速下降 ACEI或ARB联合应用NSAID 利尿剂时 在败血症时 在DM患者发生AKI的风险是显著增加 在腹泻 呕吐 高烧时 容易发生脱水 低血容量 此时应该减少ACEI或ARB的剂量或暂时停用 适应症 ACE IsandARBs ACE IsandARBsarerecommendedforspecificgroupsCKD患者尿白蛋白增多 但肾功能尚好心血管病变预后非CKD患者心衰心梗和脑卒中后高心血管病变风险 CCB CCB在CKD患者的降压治疗中 是非常重要的 二氢吡啶类 Dihydropyridines 更多的选择血管平滑肌 扩血管 较少的作用于心肌 副作用 液体潴留 踝关节水肿 头晕 头痛 面部潮红 非二氢吡啶类 Non dihydropyridines 直接作用于心肌 窦房结 房室结 降低心率 心肌收缩力应用剂量 大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的 除了尼卡地平和尼莫地平 引起这2个药物蓄积的可能原因是 老年患者肝脏的血流减少 老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB CCB 联合用药维拉帕米或地尔硫卓 受体阻滞剂 阿替洛尔和比索洛尔 心动过缓非二氢吡啶类 CNI 血药浓度环孢素A 他克莫司雷帕霉素 西罗莫司 依维莫司 钙离子拮抗剂 特别是非二氢吡啶类CCB 可以干扰钙调磷酸酶抑制剂如环孢素 他克莫司 雷帕霉素的代谢 在肾移植受体的高血压患者 应用CCB降压同时 应用免疫抑制剂的同时 应该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度 以便随时调整剂量 Beta blockers Beta受体阻滞剂应用广泛 已经在治疗高血压 心血管病有40年历史 在CKD患者要注意beta blockers的蓄积作用 确定该药的用法用量 药物蓄积 可加重浓度依赖性副作用阿替洛尔 比索洛尔容易发生蓄积卡维地洛 心得安 美托洛尔不容易蓄积 副作用 心动过缓 适应症 降压 缓解心绞痛轻度 中度心衰 比索洛尔卡维地洛 美托洛尔 降低死亡率严重心衰 卡维地洛 美托洛尔 可降低死亡率在急性心梗后 醋丁酰心安 卡维地洛 酒石酸美托洛尔心得安噻吗洛尔 可降低死亡率近期的系统回顾和荟萃分析显示 在CKD患者伴心衰时 鼓励应用beta blockers 但是在不伴心衰的CKD患者 为预防死亡 心血管预后 肾脏病变的进展 没有提供有特殊意义的建议 螺内酯Aldosteroneantagonists 1950s之后 螺内酯已经做为降压药了 作为利尿剂 用于治疗水肿 顽固性高血压 高剂量应用 300mg day 容易出现副作用 特别是类雌激素样作用 导致男