GINA2014年解读幻灯

GINA2014 GlobalINitiativeforAsthma GINA 全球哮喘创议 颁布历程 1993年美国国立卫生院心肺血液研究所 NHLBI 联合世界卫生组织 WHO 成立了 全球哮喘防治创议 专家组 1995年起开始定期出版了一套名为 全球哮喘防治的创议 系列丛书 1998年专家组对GINA进行修订 对哮喘进行分类 根据哮喘严重程度分阶梯治疗 以后每4年更新一次 2006年GINA内容有重大更新 由强调哮喘的严重度转为强调哮喘的控制程度 以后每年均有更新 今年5月世界哮喘日发布了2014修订版GINA 关于儿童 GlobalINitiativeforAsthma GINA 全球哮喘创议 颁布历程 1995年首个GINA指南公布 各章节均有对儿童哮喘的描述 包括学龄前和学龄后 2002年GINA指南首次基于证据更新 同样各章节均有对儿童哮喘的描述 包括学龄前和学龄后 2006年GINA指南对5岁及以下儿童哮喘进行了较大修订 将5岁及以下儿童的喘息分为3类 早期一过性喘息 早期起病的持续性喘息和迟发性喘息与哮喘2009年针对5岁及以下儿童制定了独立的指南2014年针对5岁及以下儿童的推荐沿用2009年指南 新指南包含了对6岁及以上儿童的推荐 GINA2014提纲的重大更新 5 GINA2014更新的主要内容 对哮喘进行了重新定义 强调了哮喘的确诊 以减少治疗不足或过度 提供了评估控制症状和风险的实用工具 明确了吸入型糖皮质激素作为哮喘治疗的基础 同时提供了个体化治疗架构 升级治疗前应强调现有药物疗效的最大化 从哮喘控制到加重的治疗应具有连贯性 更新GINA建议的策略 以便于临床实践 GINA2014提纲 哮喘的定义 描述及诊断 哮喘的治疗 控制症状 降低风险 哮喘加重及急性发作的管理 哮喘的评估 哮喘的定义 哮喘的临床分型 是否具有特异性 过敏性哮喘 非过敏性哮喘致病的危险因素 职业性 阿斯匹林性 运动性哮喘气道炎症的类型 嗜酸性细胞性 中性粒细胞性非嗜酸性细胞性 非中性粒细胞性哮喘发病时期不同 儿童哮喘 成人哮喘支气管痉挛的类型 脆性哮喘 稳定型哮喘 WenzelSE Asthma definingofthepersistentadultphenotypes Lancet2006 368 804 813 成人及6岁以上儿童哮喘的诊断 成人及6岁以上儿童哮喘患者的鉴别诊断 5岁及以下儿童哮喘的诊断 5岁及以下儿童哮喘的诊断 辅助诊断检测 治疗性试验过敏性疾病的检测胸部X线肺功能检测呼出气一氧化氮检测 风险评估 5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘的风险评估 哮喘预测指数APIAPI阳性儿童在6 13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4 10倍 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断 常见的哮喘鉴别诊断类型 呼吸道病毒感染复发胃食管返流吸入异物气管软化肺结核先天性心脏病囊性纤维化原发性纤毛运动障碍血管环支气管肺发育不良免疫缺陷 提示其他诊断的特征 无法正常成长新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心血管疾病症状 或杵状指非病毒性疾病引起的低氧血症 哮喘的诊断流程 具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状 详细的病史 检查病史 检查是否支持哮喘的诊断 其他诊断的进一步病史和检测确诊为其他疾病 开展肺活量测定 PEF结果是否支持哮喘的诊断 哮喘治疗 其他疾病的治疗 重复另一项检测或安排其他检测是否确诊为哮喘 考虑其他诊断的试验或治疗 或转诊 采用ICS和按需SABA的经验治疗观察疗效1 3个月内进行诊断性试验 临床急诊或其他无法确认的诊断 是 否 是 是 是 否 否 否 是 GINA2014提纲 哮喘的定义 描述及诊断 哮喘的治疗 控制症状 降低风险 哮喘加重及急性发作的管理 哮喘的评估 成人及6岁以上儿童哮喘控制的分级治疗方案 成人及6岁以上儿童哮喘分级治疗的要点 初始治疗的优选方案为常规低剂量ICS加按需SABA 升级治疗应先增加ICS剂量或ICS加LABA的联合 对于6 11岁儿童不推荐使用茶碱 且step3的首选治疗使用中等量的ICS LTRA效果不如ICS ICS LABA较单独使用ICS更贵 且不能进一步降低急性发作的风险 不建议单独使用LABA而未联合ICS 与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比 增加布地奈德至中剂量 治疗可更好地降低急性发作患者比例 P 0 01 出现急性发作的患者比例 一项前瞻性 盲法 随机对照试验将纳入的6 14岁中度持续性哮喘儿童分入布地奈德200 g加用孟鲁司特5mg治疗组 30例 和布地奈德400 g治疗组 33例 治疗12周后 测定患者的FEV1 PEF 哮喘症状评分 同时记录患者急性发作的次数和严重程度 结果表明 与布地奈德400 g治疗组相比 加用孟鲁司特治疗组患者急性发作频率更高 布地奈德200 g加用孟鲁司特组 30例 布地奈德400 g组 33例 JatGC etal Treatmentwith400 gofinhaledbudesonidevs200 gofinhaledbudesonideandoralmontelukastinchildrenwithmoderatepersistentasthma randomizedcontrolledtrial AnnAllergyAsthmaImmunol 2006 97 397 401 2012GINA 5岁及以下儿童哮喘的管理 2014GINA 5岁及以下儿童哮喘的的分级治疗方案 5岁及以下儿童哮喘分级治疗的要点 初始治疗的优选方案为常规低剂量ICS 至少使用3个月 加按需SABA 升级治疗的优选方案为初始低剂量ICS剂量加倍 3个月后评估疗效 LTRA 可中度缓解持续性哮喘患儿的症状 在病毒导致的复发性喘息患儿中 常规LTRA治疗与安慰剂相比 可改善哮喘的一些预后指标 但不能降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数 证据级别 A 按需或间歇性ICS治疗 间歇性出现哮喘症状的学龄前儿童 孟鲁司特用于治疗间歇性哮喘患儿并不能降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数 BisgaardH ZielenS Garcia GarciaML etal Montelukastreducesasthmaexacerbationsin2 to5 year oldchildrenwithintermittentasthma AmJRespirCritCareMed 2005 171 315 22 一项为期12个月的双盲 平行对照的多中心研究将2 5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组 265例 和安慰剂组 257例 主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数 次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数 哮喘发作持续时间 无哮喘症状天数比例等 结果表明 孟鲁司特治疗组有效减少了2 5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作 但并不能降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数 间歇性ICS治疗可用于复发性喘息患儿 ZeigerRS etal DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing NEnglJMed 2011 365 1990 2001 将278例例12 53月龄的反复气喘发作 哮喘预测指数阳性的患儿分入每日低剂量 0 5mg d 夜间给药139例 或间断足剂量 呼吸道前驱症状出现时给药 1mg 次 bid 持续7天 139例 应用雾化吸入布地奈德的有效性 主要终点为急性发作的频率 结果表明 两组患者的急性发作频率无显著差异 间歇ICS给药的疗效并不劣于每日给药 6 11岁儿童吸入型糖皮质激素的每日剂量 5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量 新指南的重要更新 个体化治疗框架 哮喘的升级治疗 持续升级 至少2 3个月 对于初始治疗效果不佳的患者 短期升级 1 2周 在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间 可偶尔短期内增加ICS的维持剂量 每日调整对于使用布地奈德 福莫特罗或二丙酸倍氯米松 福莫特罗作为维持和缓解治疗药物的患者 可根据症状调整每日按需使用ICS 福莫特罗的剂量 哮喘的降级治疗 当哮喘症状控制良好且肺功能持续稳定达3个月及以上时 可考虑降级治疗 选择适合的时机 无呼吸道感染 患者未旅行 未怀孕 把每一级治疗都作为试验 让患者参与这一过程 记录哮喘状况 提供明确的指导和书面的哮喘行动计划 确保患者有足够的药物 监测症状和 或PEF 安排后续随访 对于大多数患者来说 每隔3个月将ICS剂量下调25 50 是可行且安全的 哮喘的非药物干预措施 GINA2014提纲 哮喘的定义 描述及诊断 哮喘的治疗 控制症状 降低风险 哮喘加重及急性发作的管理 哮喘的评估 哮喘急性发作的定义 以气短 咳嗽 喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征 患者的状态与平时不同 需要改变治疗方案 通常发生在患者暴露于外来物和 或对控制药物依从性差时 哮喘急性发作的常用药物类型 5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断 5岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估 成人及6岁以上儿童哮喘哮喘急性发作的初始家庭管理 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理 间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状 一项多中心 随机 双盲 安慰剂对照的研究纳入55例1 3岁哮喘儿童 在出现上呼吸道感染最初症状时即给予布地奈德治疗 400 g qid 3d 此后bid 7d 28例 或安慰剂治疗 27例 主要疗效指标为哮喘症状评分 结果表明 布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组 P 0 028 SvedmyrJ etal Prophylacticintermittenttreatmentwithinhaledcorticosteroidsofasthmaexacerbationsduetoairwayinfectionsintoddlers ActaP diatr 1999 88 42 7 GINA2014提纲 哮喘的定义 描述及诊断 哮喘的治疗 控制症状