COPD处理与健康教育

慢性阻塞性肺疾病的处理及健康教育 呼吸内科张华平 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD 内容提要 COPD概述COPD的治疗COPD的健康教育COPD的预防 COPD的定义 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关 慢阻肺主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 以不完全可逆的气流受阻为特征气流受阻常呈进行性加重与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关主要累及肺脏 也可引起全身 肺外 的不良效应 可以预防和治疗 COPD是当前全球第4位死亡原因大约50 的吸烟者会患COPD我国40岁以上人群COPD患病率达8 2 据世界银行 世界卫生组织估计 到2020年COPD在疾病造成的负担中将位居第五位 流行病学 COPD已成为一个重要的公共卫生问题 病因和发病机制 确切病因尚不清楚 可能由于个体易感因素和环境因素综合作用而引起 个体易感因素遗传因素 严重遗传性 1 抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性妊娠及儿童期影响肺生长发育的因素 环境因素吸烟 最重要的因素 使患病率增高2 8倍职业性粉尘和化学物质 蒸汽 过敏原等空气污染 室内 室外空气污染感染社会经济地位 NanshanZhong ChenWang WanzhenYao etal PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina ALarge Population basedSurvey AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne 2007 176 753 760 吸烟量与COPD发病率呈正相关 粘液分泌增加 慢性支气管炎 发病机制 炎症反应 吸烟或其他刺激 上皮细胞 肺泡巨噬细胞 蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 中性粒细胞 CD8 T细胞 单核细胞趋化蛋白 1 中性粒细胞趋化因子IL 8 白三烯B4 BarnesPJ ChronicObstructivePulmonaryDisease NEnglJMed 2000 343 4 269 80 肺泡壁破坏 肺气肿 病理改变 吸烟者的肺 正常人的肺 病理改变 起病缓慢 病程较长慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状肺外效应 食欲减退 体重下降 营养不良 骨骼肌功能障碍 精神抑郁 焦虑 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 临床症状 呼吸困难 这是COPD的标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常活动甚至休息时也感气短 早期 可无任何异常体征 急性发作期 干 湿啰音 肺气肿体征 临床体征 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础常规用药 通常在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 辅助检查 常规肺功能检查支气管舒张试验以支气管舒张后的FEV1 FVE小于0 7来判定存在不完全可逆气流受限 辅助检查 有接触危险因素的病史 尤其是长期吸烟有长期咳嗽 咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学 生化检验的相应改变肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准 诊断要点 严重程度评估 COPD的评估是根据患者的临床症状 未来急性加重的风险 肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估 目的是决定疾病的严重程度 包括气流受限的严重程度 患者的健康状况和未来的风险程度 最终目的是指导治疗 1 我从不咳嗽012345我总是咳嗽2 我肺里一点痰都没有我肺里有很多痰3 我一点也没有胸闷我有很重胸闷4 爬坡或爬一层楼梯时 不喘爬坡或爬一层楼非常喘5 我在家里的任何活动都不受限任何活动都受限6 我还是有信心外出我对外出完全没有信心7 我睡得好我睡得不好8 我精力旺盛我一点精力都没有 COPD症状评估 CAT 0级 仅在剧烈运动时出现呼吸困难1级 在平路快步行走或爬坡时出现气短2级 因为呼吸困难 在平路行走时比同龄人走得慢 在平路以自已平常速度行走时 要停下来喘气3级 在平路 行走约100米或数分钟 要停下来喘气4级 由于呼吸困难不能离家 或在穿 脱衣服时觉得呼吸困难 COPD症状评估 mMRC GOLD分级肺功能GOLD1 轻度FEV1 pred 80 GOLD2 中度50 FEV1 pred 80 GOLD3 重度30 FEV1 pred 50 GOLD4 极重度FEV1 pred 30 COPD肺功能分级 结合急性加重病史和肺功能综合评估上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1 pred 50 或一年内有一次需要住院治疗的急性加重 认为是高危险性 急性加重风险评估 COPD的治疗 一 稳定期治疗 二 急性加重期治疗 稳定期的治疗 一 戒烟 脱离污染环境 二 支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以减轻症状 2受体激动剂 吸入为主 沙丁胺醇 福莫特罗等 抗胆碱药 异丙托溴铵 噻托溴铵等 甲基黄嘌呤类 氨茶碱 多索茶碱等 三 祛痰药 痰不易咳出者可应用 氨溴索等 稳定期的治疗 四 糖皮质激素 目的 不能阻止其FEV1的降低趋势 但可减少急性加重频率 改善生活质量指征 FEV1 50 pre且有临床症状以及反复加重的患者 方法 长期应用吸入治疗 不推荐长期口服治疗 推荐联合吸入糖皮质激素和 2受体激动剂 稳定期的治疗 五 长期家庭氧疗 LTOT 目标 PaO2 60mmHg和 或SaO2 90 指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 2 PaO255 60mmHg 或SaO255 方法 鼻导管 1 0 2 0L min 时间 15h d 稳定期的治疗 六 康复治疗 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育等 七 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 内科肺减容术 肺移植术 稳定期的治疗 避免危险因素 接种流感疫苗 按需使用短效支气管舒张剂 康复治疗 反复急性发作者可吸人糖皮质激素 长期氧疗外科治疗内科肺减容术 规律应用一种或多种长效支气管舒张剂 稳定期的治疗 GOLD 2008 标题一 请输入文本 标题二 请输入文本 标题三 请输入文本 稳定期的治疗 GOLD 2014 一 确定COPD急性加重的原因及病情严重程度 二 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 三 应用支气管舒张剂 四 氧疗 必要时机械通气 五 抗生素 六 糖皮质激素 七 祛痰药 八 处理并发症 急性加重期的治疗 健康教育内容 掌握正确的药物吸入方法指导有效排痰技巧 保持呼吸道通畅肺康复锻炼氧疗指导加强营养 提高机体抵抗力预防上感 合适的药物 合适的吸入装置用于合适的病人 掌握正确的药物吸入方法 掌握正确的药物吸入方法 气动雾化器 掌握正确的药物吸入方法 气雾剂 掌握正确的药物吸入方法 储雾罐 掌握正确的药物吸入方法 准纳器 掌握正确的药物吸入方法 都保 不同吸入装置的肺沉积率 pMDI气雾剂 气雾剂加储雾罐 都保 21 32 15 左右7 11 Nebulizer雾化吸入器10 左右 正确咳痰方法 嘱患者坐位或立位 深吸气后屏气 身体边向前倾 两臂交叉放于两侧腹部约2s 然后张口连咳两声 咳嗽时收缩腹肌 腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽 停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出 身体回位 休息几分钟后再重复以上动作2 3次 指导有效排痰技巧 爆发性咳嗽 先深吸气后声门关闭 随后胸膜骤然收缩 咳嗽一声将气流冲出 发声性咳嗽 嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽 鼓励患者经常变换体位 协助患者拍背 配合超声雾化吸入或空气压缩泵雾化吸入化痰消炎药 指导有效排痰技巧 主要包括 运动训练 呼吸肌训练 健康教育 心理和行为干预及其效果评价 其中运动训练是肺康复的核心 主要包括上 下肢运动训练 肺康复锻炼 练习前 注意放松肩膀 动作缓慢 将空气尽量呼出 1 放松颈 肩 背的肌肉 用鼻子缓慢吸气 心里默念 1 2 2 双唇合起至剩下一条隙缝 如吹口哨 通过双唇缓细地吐气 心里默念 1 2 3 4 肺康复锻炼 缩唇呼吸 提高呼吸的频率 并舒缓气短 呼吸困难等症状练习前 先选择一个舒适的姿势 将手放在腹部 尽量放松紧张的身体和心情 肺康复锻炼 腹式呼吸 肺康复锻炼 呼吸训练器 进高蛋白 高热量 高维生素低脂易消化饮食 如瘦肉 蛋 奶 鱼 蔬菜水果等 鼓励患者少量多次饮水 每日饮水量不少于1500m