CRRT原理与治疗剂量计算-协和医院

CRRT原理与治疗剂量的计算 重症医学科 肾脏生理 000 选择性重吸收 滤过 分泌和排泄 尿液生成三个基本过程 heparin V V PV PA high flux 肾小球 原尿 肾小管 RRT与肾脏 对流 convection 弥散 diffusion 吸附 adsorption RRT原理 对流和超滤 对流 Convection 溶质穿过半透膜的一种方式 通过超滤作用实现超滤 Ultrafiltration 压力梯度导致的溶剂移动跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差 对流和超滤 对流 溶质 超滤 溶剂 溶剂拖移 通过对流所清除的溶质量取决于超滤出来的容量 超滤率 超滤率 ultrafiltrationrate UFR 单位时间通过超滤作用清除溶剂的量单位 ml kg hUFR Lp A TMP Kuf TMPLp 滤器膜超滤系数 A 滤器膜面积 Kuf 滤器超滤系数超滤率影响因素 滤器超滤系数 跨膜压 UFR BFRin BFRout BFRin BFRout BFRin UFR 滤过分数 滤过分数 filtrationfraction FF Quf QpQuf 超滤速率 单位时间从流经滤器的血浆内清除的液体量 Qp 血浆流量 单位时间经过滤器的血浆量 BFR血细胞BFRxHct血浆BFRx 1 Hct BFR血细胞BFRxHct血浆BFRx 1 Hct UFR UFR FF UFRx100 QpQp BFRx 1 Hct 注意 FF 30 以防止血液滤器凝血 BFR 100ml min Hct 0 30Qp BFRx 1 Hct 70ml minFF 30 UFR FFxQp 21ml min FF Quf UFR Qp 血流量是影响超滤率的最主要因素 后稀释 滤过分数 BWt60kgHct30 BFR150ml min全部后稀释RFR2000ml hr平衡 100ml hr BFR150ml min RFR2000ml hr UFR2100ml hr CVVH后稀释 heparin V V PV PA high flux 后稀释UFR计算UFR RFR 液体平衡 体重UFR 2100ml hr 60Kg 35ml kg hr后稀释FF计算Quf超滤速率 Qp血浆流量Quf超滤速率 UFR 体重 35ml kg hr 60Kg 2100ml hQp血浆流量 150ml min 1 30 60min 6300ml hFF Quf Qp 2100 6300 33 CVVH后稀释 BWt60kgHct30 BFR150ml min全部后稀释平衡 100ml hrRFRxml hr才能保证交换量35ml kg hr BFR150ml min RFRxml hr UFRX 100ml hr CVVH后稀释 heparin V V PV PA high flux 后稀释UFR计算UFR RFR 液体平衡 体重UFR x 100ml hr 60Kg 35ml kg hrx 100 2100ml hx 2000ml h后稀释FF计算Quf超滤速率 Qp血浆流量Quf超滤速率 UFR 体重 35ml kg hr 60Kg 2100ml hQp血浆流量 150ml min 1 30 60min 6300ml hFF Quf Qp 2100 6300 33 CVVH后稀释 BWt60kgHct30 BFR150ml min全部前稀释RFR2000ml hr平衡 100ml hr R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD BFR150ml min RFR2000ml hr UFR2100ml hr CVVH前稀释 首先按照完全后稀释方式计算UFRUFR2100ml hr 60Kg 35ml kg hr其次计算稀释比例BFR 150ml min Hct 30 Qp 150 x 1 30 105ml min前稀释RFR 2000ml hr 33ml min稀释比例 Qp Qp RFR 105 105 33 76 最后计算校正后UFRUFR 35x76 26 6ml kg hr前稀释FF计算Quf超滤速率 Qp血浆流量Quf超滤速率 校正UFR 体重 26 6ml kg hr 60Kg 1600ml hQp血浆流量 150ml min 1 30 60min 6300ml hFF Quf Qp 1600 6300 25 3 CVVH前稀释 BWt60kgHct30 BFR150ml min全部前稀释平衡 100ml hrRFRxml hr才能保证交换量35ml kg hr R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD BFR150ml min RFRxml hr UFRX 100ml hr CVVH前稀释 首先按照完全后稀释方式计算交换量UFR x 100ml hr 60ml kg hr其次计算稀释比例BFR 150ml min Hct 30 Qp 150 x 1 30 105ml min前稀释RFR x 60ml min稀释比例 Qp Qp x 60 105 105 x 60 最后计算校正后交换量UFR x 100 60 105 105 x 60 35ml kg hrRFR x 3000ml h前稀释FF计算Quf超滤速率 Qp血浆流量Quf超滤速率 校正UFR 体重 35ml kg hr 60Kg 2100ml hQp血浆流量 150ml min 1 30 60min 6300ml hFF Quf Qp 2100 6300 33 3 CVVH前稀释 前后稀释比较 BWt60kgHct30 BFR150ml min平衡 100ml hrRFR3000ml hr如何保证交换量40ml kg hr R heater heparin V V PV PA UF BLD SAD CVVH前稀释 后稀释 全部前稀释RFR3000ml hrUFR32 8ml kg hrFF31 3 全部后稀释RFR3000ml hrUFR51 7ml kg hrFF 50 满足C40ml kg hr部分前稀释 部分后稀释 CVVH前稀释 后稀释 首先按照完全后稀释方式计算交换量UFR3100ml hr 60Kg 51 7ml kg hr其次计算稀释比例BFR 150ml min Hct 30 Qp 150 x 1 30 105ml min前稀释RFR 3000 x 50 xml min稀释比例 Qp Qp 50 x 105 105 50 x 最后计算校正后交换量UFR 51 7x105 105 50 x 40ml kg hrX 60 FF 40 105 38 CVVH前稀释 后稀释 增加UFR提高跨膜压 TMP 超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数 Lp 增加滤器膜面积 A 提高血流量 BFR 采用前稀释方式增加弥散清除 UFR Lp A P UFR UFR BFR BFR RFR KT KD UFR 1 KD BFR 如何增加对流清除溶质 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止对流 弥散 V V PV PA low flux BWt60kgBFR 150ml minRFR 2400ml hr平衡 100ml hr 流出液 2400ml hr交换量40ml kg hr CVVHD 血流速QB 透析液流速QD 血液与透析液之间的浓度梯度 透析器特性 透析膜的质量转运系数Ko及膜面积A 即KoA 分子量 小分子vs大分子 如何增加弥散清除溶质 V V PV PA high flux CVVHDF BWt60kgBFR 150ml minRFR 2000ml hrPre Post 1 1DFR 1000ml hr平衡 100ml hr 流出液 2400ml hr交换量40ml kg hr 透析液不参与UFR的计算 任何变化不改变对UFR剂量的影响 因此UFR的计算与前稀释 后稀释一致 首先按照完全后稀释方式计算交换量UFR2100ml hr 60Kg 35ml kg hr其次计算稀释比例BFR 150ml min Hct 30 Qp 150 x 1 30 105ml min前稀释RFR 1000 60 16 7ml min稀释比例 Qp Qp RFR 105 105 16 7 最后计算校正后交换量UFR 35x105 105 16 7 32 9ml kg hrFF 32 9 105 31 3 CVVH前稀释 后稀释 CVVHvsCVVHDvsCVVHDF BWtBFRRFR前后稀释比例平衡PBPNaHCO3葡萄糖酸钙 CVVH参数设置 枸橼酸抗凝 适应症 适用于活动性出血或高危出血患者 有抗凝禁忌的病人 护士准备枸橼酸 3000ml 袋 枸橼酸自血滤器动脉端泵入 泵入的速度为血流量的1 2 1 5倍 如流量为150ml h 枸橼酸的泵入速度为180 225ml h 枸橼酸超过330ml h 中毒可能性大 在肝功能不全 低氧血症 高龄患者应酌情减量 注意前稀释的影响 前稀释过大时 枸橼酸应适当增加 为减少枸橼酸应用 建议前稀释设置应 20 CVVH参数设置 PBP枸橼酸的设置 葡萄糖酸钙配置方法 应用10 葡萄糖酸钙 泵入的初始计量为置换液 葡萄糖酸钙 400 1 例如置换液2000ml h 葡萄糖酸钙5ml h 注意不要和碳酸氢钠和葡萄糖酸钙在同一通路泵入 防止形成碳酸钙沉淀 从外周静脉补充葡萄糖酸钙 CVVH参数设置 葡萄糖酸钙的设置 置换液 碳酸氢钠 20 1 如置换液浓度为2000ml h 那么NaHCO3为100ml h根据血气的酸碱平衡结果 如需要增加NaHCO3 必须另外配制一个单独输液泵 如需减量可调节NaHCO3输液泵本身当NaHCO3泵有泵速的显著改变 例如 如置换液浓度为2000ml h 初始泵速为50ml h变为100ml h 即便现在NaHCO3泵速的理论范围之内 那么也需要考虑患者此时的酸碱平衡是否处于失衡状态 CVVH参数设置 NaHCO3的设置 A 滤器静脉端监测游离钙 游离钙0 20 0 40mmol L 根据滤器静脉端游离钙的监测结果调整静脉泵入的葡萄糖酸钙的量 CVVH参数设置 检测ABC B 动脉游离钙维持在 1 0 1 2mmol l CVVH参数设置 检测ABC C 肾全化验中总钙 2 13 2 70mmol L血滤应用后的 总钙可q8h检测ABC检测的目的 防止枸橼酸中毒 总钙增加 游离钙降低 总钙和游离钙比例增加 总钙 游离钙大于2 5提示中毒 中毒后的处理 停止枸橼酸泵入30分钟 然后按照之前70 的速度重新泵入 因此推荐8小时 每两小时监测一次 后16小时每4小时监测一次 上述监测稳定条件下 后续监测为6 8小时一次 CVVH参数设置 检测ABC BWt60kgBFR150ml hRFR2000ml h前后稀释比例1 4平衡 100ml hPBP220ml hNaHCO3100ml h葡萄糖酸钙5ml h CVVH参数设置 枸橼抗凝初始设置 注意 推荐前8小时 每两小时监测一次ABC