APL预后因素与治疗

APL的预后因素及治疗 APL APL的预后因素IDA在APL治疗的作用省人民医院的资料汇报 概况 是急性髓细胞白血病的一个亚型 发病率AML 发病年龄中位发病年龄约 岁临床特征以严重的出凝血障碍早期死亡率高 诱导分化治疗有效 染色体 产生 融合基因并编码融合蛋白 融合蛋白的异常调控使粒细胞分化阻滞在早幼粒细胞阶段 从而导致 白血病的发生 影响APL治愈的因素 一早期死亡1出血 5 颅内出血 2 3W A主要由异常高表达的 酶活化大量的纤溶酶 纤溶酶过量降解纤维蛋白 原 导致原发性纤维蛋白溶解亢进B组织因子增高所致的 异常增高的组织因子激活了凝血酶的生成 导致下游凝血级联反应活化 大量消耗凝血因子原发性纤溶亢进及 的重叠构成了十分复杂而严重的 出凝血并发症诱发出血的常见因素 Cr外周血早幼粒细胞数目 低FIB 感染年龄 60years malesex andfever 影响APL治愈的因素 2诱导分化综合征 1 4 DS以呼吸困难 不明原因的发热 体重增加超过5kg 不能解释的低血压 急性肾功能衰竭 影像学显示肺部浸润及胸膜腔或心包积液为主要临床表现 并需排除肺出血 感染性休克 肺炎及心功能衰竭重症DS患者出血相关的病死率为11 无DS者出血相关病死率为4 相关因素WBC计数 5 109 L血肌酐水平异常升高 1 4mg dL ECOG score 1lowalbumin 影响APL治愈的因素 早期死亡出血诱导分化综合征 1 4 感染 2 3 细菌真菌 影响APL治愈的因素 复发 的患者复发且几乎均为 复发对于 白血病细胞脑膜浸润的原因可能与 细胞表面异常蛋白的表达有关 比如高表达 蛋白 可过量形成纤溶酶 除了降解纤维蛋白 纤维蛋白原导致出血外 还可降解细胞外基质成分如纤连蛋白 层连蛋白及蛋白聚糖 并激活胶原酶降解胶原成分 从而促进 细胞的浸润转移 复发 典型M3免疫表型 Cellularprognosticmarkers CD5610 APL生物学特征 初诊WBC高共表达抗原CD34 CD2 CD7 CD15 CD117复发率高the5 yearrelapseratewas22 forCD56 comparedto10 forCD56 MontesinosPetal 2011 Blood117 1799 1805LouY MaY SuoS NiW WangY PanHetal 2015 Prognosticsignificanceofpatientswithnewlydiagnosedacutepromyelocyticleukemiatreatedwitharsenictrioxide basedfrontline LeukRes39 病例1 白 M47Y于2014 12 27日入院血常规WBC49 8 109 LRBC3 87 1012 LHGB117g LPLT27 109 L Cellularprognosticmarkers CD2发生率24 共表达CD3450 CD34 CD2 APLWBC高生物学特征微颗粒M3V Cellularprognosticmarkers CD2XUCD2positivitywasassociatedwithanincreasedrateofearlydeathandwithareduced5 yearoverallsurvivalAmultivariateanalysisperformedincludingCD2 CD34 andCD56indicatedthatCD2wasanindependentriskfactorforearlydeathXuF YinCX WangCL etal 2014 Immunophenotypesandimmunemarkersassociatedwithacutepromyelocyticleukemiaprognosis DisMark artid421906 病例2 石 男63Y2015 12 14因头晕乏力及皮肤瘀斑10天就诊血常规HB51G LRBC1 45 1012 LWBC12 1 109 LPLT27 109 L Cellularprognosticmarkers CD34典型APL不表达25 部分表达生物学特征WBC高50 CD2颗粒少M3v Cellularprognosticmarkers CD34114APL例19例CD34 CD2特点M3v 27 vs7 DS 55 vs12 Relapse 37 vs14 OS 88 vs95 BrecciaM DeProprisMS StefanizziC etal 2014 AnnHematol93 1819 1823 病例3 曹 女7岁 于2016 02 20以皮肤瘀斑伴有发热1周头疼1天为主诉入住脑外科 血常规HB74G LRBC2 49 1012 LWBC8 4 109 LPLT17 109 L Molecularprognosticmarkers FLT3 ITD生物学特征凝血功能障碍发生率高135APLpatients63APLpatientsthromboticeventsoccursduringtheinductionphaseoftreatment 血常规WBC23 4 109 L 3 6 109 L外周血白血病细胞数高LDHMitrovicM SuvajdzicN MiljicPetal 2015 ThrombRes135 588 593 Molecularprognosticmarkers FLT3 ITDCD34CD2expressionofM3v复发率高171patients 35FLT3 ITDmutation 随访38月CRDFSOS低Lucena AraujoAR KimHT Retal 2014 AnnHematol93 2011 2015 Molecularprognosticmarkers FLT3 ITD早期死亡率高Galeandcoworkers203例 APLs 19 vs9 Kutnyandcoworkers104pediatric30 vs3 GaleRE HillsR PizzeyA etal 2005 Blood106 3768 3778KutnyMA MoserBK LaumannK Jetal 2012 PediatrBloodCancer59 662 667 病例4 刘 性别 男年龄 7岁2013 11 0311 41右膝盖疼痛1月余 发热7天 病例4 血常规 WBC73 24 109 L RBC1 15 1012 L HB38g L PLT19 109 L骨髓象 骨髓增生明显活跃 粒系异常增生 以早幼粒为主 可见Auer s小体免疫表型CD117CD13CD33CD123CD2PML RAR FLT3 ITD 染色体 46 XY t 15 17 q22 q12 20 病例4 治疗ATO RA IDA期间患者出现恶心 呕吐 反复头痛 查头颅MRI后诊断 脑梗塞 因患者血小板低 给予中性治疗后症状缓解 1个疗程后复查骨髓细胞形态学达完全缓解 PML RAR 融合基因阴性 染色体转为正常核型 IDA在APL治疗的作用 病例5 患者 女 28岁 以 间断发热半月余 加重2天 为于2015 1 1主诉入院 IDA在APL治疗的作用 2014 12 15日行 剖宫产术 术后发热 体温达38 考虑术后吸收热 给予对症治疗 好转出院 出院后3天再次出现发热 并出现咳嗽 咳白色粘痰 就诊于当地医院 血常规结果提示 WBC60 8 10 9 L RBC2 4 10 12 L HGB73 2g L PLT73 10 9 L 给予 头孢他啶 左氧氟沙星 清开灵 等治疗无好转 体温升至40 3 伴头痛 咯血 咳嗽 咳痰 行骨髓穿刺 结果提示 粒系增生极度活跃 以异常中性中幼粒细胞为主比值达65 考虑急性髓系白血病 未经治疗 为进一步治疗来我院 门诊以 急性白血病剖宫产术后 为诊断收入院 IDA在APL治疗的作用 入院查体 T39 0 P110次 分R30次 分BP126 40mmHg 贫血貌 双下肢可见散在瘀斑 胸骨轻叩痛 右下肺呼吸音减低 双下肺可闻及湿性啰音 以右侧为重 IDA在APL治疗的作用 入院血常规 WBC49 46 109 LRBC1 87 1012 L HGB53g LPLT51 109 LPT15 7sAPTT33 2sFIB2 39g LFDP375 2 g mlD 二聚体4 7mg L IDA在APL治疗的作用 2015 1 1哌拉西林他唑巴坦4 5q8h 依替米星0 4qd抗感染治疗 IDA在APL治疗的作用 2015 1 2行骨穿初步结果回示 异常细胞占80 POX强阳性CD38CD117CD13CD33CD64MPOCD123诊断考虑 急性早幼粒细胞白血病 给予维甲酸10mgtidpo并予冷沉淀 新鲜冰冻血浆输注 2015 1 4 IDA在APL治疗的作用 2015年1月2日凝血功能示PT21 20s APTT41s FIB1 62g L D 二聚体 20mg L FDP160 57 g ml IDA在APL治疗的作用 3次血培养均为 G实验 2015 1 3 2015 1 3 2015 1 3 IDA在APL治疗的作用 1 3联合亚砷酸注射液10mg d伊达比星10mgX3d米卡芬净70mg D150mg d 诱导治疗后白细胞数目变化情况 IDA在APL治疗的作用 IDA在APL治疗的作用 2015 1 13 2015 1 13 2015 1 13 IDA在APL治疗的作用 2015 1 20 2015 1 20 2015 1 20 IDA在APL治疗的作用 2015 1 26 2015 1 26 2015 1 26 2015 1 4 2015 1 26 2015 2 9 2015 2 8 2015 2 8 2015 2 8 IDA在APL治疗的作用 巩固治疗IA 4 ATO 4 20d RACCR 病例6 患者 祝 男 50岁 以 间断胸骨后疼痛10年 再发3小时 为主诉2014 8 31入住我院心内科 现病史 10年前活动时出现胸闷 胸痛 波及前胸 向左肩 左臂 双手放射 伴大汗 上腹部不适 持续2 3分钟可缓解 之后偶有类似症状发作 未正规治疗 2月前饱餐后再次出现上述症状 持续10分钟余可缓解 在南阳市中心医院行冠状动脉造影为 LAD 近段约90 狭窄 中段长段约75 狭窄 前向血流TIMI3级 LCX 近中段约95 狭窄 前向血流TIMI3级 RCA 中段约90 狭窄 前向血流TIMI3级 急赴我院在回旋支植入BUMA2 75 35mm支架 在前降支植入BUMA2 75 15mm支架 症状缓解 之后坚持服用阿司匹林 氯吡咯雷 瑞舒伐他汀等治疗 上述症状未再发作 3小时前患者休息时再次出现上述症状 为进一步诊治来我院 门诊以 1 冠心病PCI术后冠心病急性冠脉综合症心律失常2 高脂血症 收住 既往史 慢性胃炎 6年 未正规治疗 脑梗塞2月 糖耐量异常2月 牙龈出血1月 个人史 吸烟20年余年 每天20 30支 饮酒史20余年 每天2 4两 T36 3 P77次 分R19次 BP108 72mmHg牙龈出血 双下肢可见散在瘀点 抽血处可见黄豆大小血泡 结膜稍苍白 口唇发绀 口腔粘膜出血点 胸骨无叩痛 双肺呼吸音清粗 可闻及少许干湿罗音 心浊音界向左下扩大 心率77次 分 律不齐 A2 P2 各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 初步诊断 1 冠心病PCI术后急性冠脉综合症心律失常心功能不全2 高脂血症3 牙龈出血4 脑梗塞5 糖耐量异常 IDA在APL治疗的作用 2014 9 1血常规示 WBC14 95 10 9 L RBC2 19 10 12 L HGB72g L PLT11 10 9 L 凝血功能 PT18 7S FIB1 0g L FDP34 9 g ml D D2 4mg L IDA在APL治疗的作用 请我科会诊 考虑血液系统疾病可能性大 建议骨穿并转血液科2014 9 2转入我科 骨穿电话回示AML M3 2014 9 2 IDA在APL治疗的作用 免疫表型CD13CD117CD33CD34MPOCD11b染色体 46 XY t 15 17 q22 q12 20 FLT ITD 修正诊断 1 急性髓系白血病M3高危2 冠心病CAG PCI术后急性冠脉综合症心律失常 偶发房早 左心扩大心功能2 3级3 高脂血症4 脑梗塞5 糖耐量异常 IDA在APL治疗的作用 2014 9 2 维甲酸片10mgtid联合亚砷酸注射液 10mgQD2014 9 3伊达比星针 善维达 10mgx12014 9 5伊达比星针 善维达 10mgx1 IDA在APL治疗的作用 自2014 9 6 诱导治疗第4天 起反复出现胸闷气促伴大汗淋漓 查血常规 WBC24 44 10 9 L RBC1 99 10 12 L HGB83g L PLT21 10 9 L 肌酸激酶479U L 肌酸激酶同工酶33U L 乳酸脱氢酶493U L 羟丁酸脱氢酶351U L 乳酸脱氢酶同工酶1100U L BNP6800ng L IDA在APL治疗的作用 予停用亚砷酸 予长期应用 单硝酸异山梨酯 维持泵入 呋塞米 螺内酯 利尿减轻心脏负荷治疗 监测血压及电解质 IDA在APL治疗的作用 2014 9 822