GOLD指南解读2016年

GOLD指南解读 呼吸与危重症医学科 GOLD简介 GOLD是一个机构组织 于1998年成立 中文译为 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断 管理的策略 使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据 GOLD文件每年都会更新 并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订 GOLD指南 第1章 定义和概述 COPD是一种可防治的常见疾病 其特征为持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加 急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度 发病率 男性 女性 P 0 01 城市 农村 P 0 01 我国COPD的发病率 NanshanZhongetal AmJRespirCritCareMed 2007 176 753 60 COPD是我国第三大致死性疾病 MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC ReportonChronicDiseaseinChina 2006 KongLingzhi 2005ReportinNCDCAnnualConference COPD危险因素 吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶 1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因 GOLD指南 COPD诊断标准 暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史 肺功能测定 症状呼吸困难咳嗽咳痰 肺功能测试 1 肺功能检查是确诊COPD的必备条件 应用支气管舒张剂后FEV1 FVC 0 70 表明患者存在持续性气流阻塞 即COPD 2 肺功能检查中 FVC及FEV1取三次测量的最大值 并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5 或150ml 鉴别诊断 COPD评估包括 1 当前症状评估 2 肺功能评估 3 急性加重风险评估 4 合并症评估 1 症状评估 改良呼吸困难指数 mMRC 1 症状评估 自我评估测试问卷 CAT 2 肺功能分级 12 GOLD1 轻度GOLD2 中度GOLD3 重度GOLD4 极重度 FEV1 80 预计值50 FEV1 80 预计值30 FEV1 50 预计值FEV1 30 预计值 FEV1 FVC 0 7 使用支气管扩张剂后FEV1 3 急性加重风险评估 COPD急性加重的定义为呼吸症状加重 变化超过正常的每日变异率 需要调整药物治疗的急性发作 频繁急性加重的最佳预测指标为 每年2次或更多 为既往急性加重病史 急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加 需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良 死亡风险增加 COPD急性加重频率和肺功能间的关系 Donaldson etal Thorax 2002 57 847 52 4 合并症评估 心血管疾病 骨质疏松 抑郁和焦虑 骨骼肌功能下降 代谢综合征和肺癌常见于COPD患者 这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率 应对患者常规行相关检查 并选择合适的治疗方案 Risk 肺功能气流受限程度 Risk 急性加重 2 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 症状 mMRCorCAT评分 A 症状少 风险低B 症状多 风险低C 症状少 风险高D 症状多 风险高 COPD综合评估 2016新增内容 咳嗽咳痰会增加轻中度COPD患者死亡率 对5887例轻至中度气流阻塞者进行长期随访 其中17 仅有咳嗽 12 仅有咳痰 31 二者皆有 在行年龄 性别 种族 吸烟状态等校正后 仅有单一症状并不增加患者死亡风险 而同时有咳嗽咳痰的患者死亡风险显著增加 肺功能下降更为显著 这一发现有助于识别预后不佳的COPD患者 GOLD指南 治疗策略 COPD综合管理戒烟 尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露 强调初级预防的重要性室内和室外空气污染 采取措施降低或避免体育活动 治疗策略 药物治疗 支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素 支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂 罗氟司特甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗 疫苗 1抗胰蛋白酶增加疗法 抗生素 粘液溶解剂等 治疗策略 非药物治疗 康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等 2015更新要点 2激动剂相关 一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数 2015更新要点 糖皮质激素相关 有些病人撤消ICS可能会导致急性加重 然而有研究显示在重度 极重度COPD患者 经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间 但肺功能持续恶化 急性加重风险低的COPD患者在继续使用LABA做为维持治疗的情况下 停用ICS依然安全 2016更新要点 OPTIMO研究 共纳入了904例正接受ICS LABA维持治疗的COPD患者 所有患者FEV1 50 预计值 急性加重次数 2次 年 59 的患者继续ICS LABA治疗 41 的患者停用ICS 继续规律使用LABA 随访时长为6月 发现 在治疗开始和治疗6月后 两组患者FEV1 CAT和急性加重次数无差异 停用ICS不会引起肺功能和症状恶化 氟替卡松 维兰特罗 100 25mcg QD在改善FEV1上与氟替卡松 沙美特罗 250 50mcg BID疗效相当 2016更新要点 Dransfield研究 比较氟替卡松 维兰特罗 100 25mcg 1次 天与氟替卡松 沙美特罗 250 50mcg 2次 天的疗效 纳入的患者均为中度至极重度COPD患者 在2周的筛选期后进入为期12周的治疗期 结果 基线与第84天0 24小时加权平均FEV1值的差异 两组间无差异 两组不良事件和严重不良事件的发生率也类似 2015更新要点 粘液溶解剂相关 对于有或无ICS治疗的患者 高剂量N 乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者 2015更新要点 其它治疗相关 有证据显示西地那非并不能提高COPD患者合并中度肺动脉高压患者的肺康复效果 在未选择特定患者群时 没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重 2015更新要点 机械通气治疗相关 随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议 尤其在健康状况及生存方面 因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗 2015更新要点 支气管镜肺减容术相关 数项非手术性肺减容术技术正在研究中 然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比 成本效益及相应地位 在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域 GOLD指南 缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 减少当前症状 降低未来风险 GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标 COPD稳定期药物治疗 COPD非药物治疗 GOLD指南 COPD急性加重的定义 短期内患者的呼吸道症状加重 超出了其日常的波动范围 需要更改药物治疗 导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染 病毒或细菌感染 AECOPD的原因及结果 WedzichaJAetal Lancet 2007 370 786 96 80 的AECOPD是由感染导致 且主要为细菌感染 占50 G IyerParameswaranetal DrugsAging 2009 26 985 95 常见的细菌为 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌 AECOPD与感染 AECOPD评估 AECOPD的评估基于病史 体征及实验室检查超过80 的患者可以在院外治疗 GOLD2015 GOLD2015 AECOPD评估 AECOPD治疗 药物治疗 急性加重药物治疗包括三大类 支气管扩张剂 全身糖皮质激素和抗生素呼吸支持 包括氧疗和机械通气等其他治疗 维持液体平衡 特别注意利尿剂的使用 抗凝 治疗合并症和改善营养状况等改动较少 糖皮质激素治疗AECOPD 全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间 改善肺功能 FEV1 和动脉血氧分压 PaO2 证据A 降低早期复发风险 减少治疗失败并缩短住院时间 证据B 推荐使用泼尼松40mg d 连续5天 B类证据 单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素 AECOPD的类型指导抗生素的使用 Anthonisen标准 判断中至重度COPD是否使用抗菌药物 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华医学会呼吸病学会COPD学组2009年 修订版 推荐AECOPD治疗药物 临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物 铜绿假单孢菌感染危险因素 以下4项中的1项 应考虑铜绿假单胞菌感染 近期住院史 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 病情严重 FEV1 pred 30 应用口服糖皮质激素 近2周服用泼尼松 10mg d 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 2014年修订版 更新要点 急性加重评估相关 因COPD急性加重住院的患者长期预后差 5年生存率仅为50 与较差预后相关因素包括 高龄 低BMI 合并症 既往因AECOPD住院及出院时尚需长期氧疗 那些具较多较严重呼吸道症状 生活质量差 肺功能差 运动耐力差及CT扫描显示肺密度低 支气管壁增厚的患者在COPD急性加重后长期预后也更差 更新要点 COPD急性加重预防相关 一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防COPD急性加重发生率并无明显作用 GOLD2015 COPD与合并症 心血管疾病 包括缺血性心脏病 心衰 房颤和高血压 骨质疏松症焦虑 抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍 更新要点 COPD与合并症关键点 新增GERD与急性加重风险增加相关 且往往存在较差健康状态 合并缺血性心脏病 新增缺血性心脏病 IHD 患者合并COPD增加致残率和死亡率 更新要点 GERD相关 GERD是急性加重的独立危险因素 往往与较差健康状态相关 因此认为它是