ARB在心力衰竭中应用

ARB在心力衰竭治疗中的应用 男性 57岁 农民反复活动后心累 气促1年 患者于1年前于感冒后出现活动后气紧 经自服感冒药后好转 后多次于受凉后发生活动后气紧 并逐渐出现双下肢水肿 经当地医院 具体不祥 治疗后好转 后多次于劳累或感冒后复发 为求进一步诊治 而于我院就诊 患病以来 精神较差 饮食不佳 小便有所减少 既往有长期大量饮酒史 T 36 3 P 85次 分 R 22次 分BP 120 78mmHg氧饱和度 92 端坐位 呼吸急促 颈静脉充盈 肝颈征阳性 双肺中下份湿鸣明显 较对称 未闻及干鸣音 心界叩诊不清 似有明显长大 心率120次 分 余心脏听诊不理想 腹软 肝界长大 肋下2cm肝下5cm 双下肢水肿 常规及生化检查基本正常冠脉造影基本正常 治疗所选择的药物 地高辛BB 美托洛尔 ACEI 蒙诺 ARB 代文 氢氯噻嗪安体舒通长效硝酸盐制剂肼苯哒嗪曲美他嗪 万爽力 辅酶Q10 速尿硝酸甘油硝普钠多巴胺多巴酚丁胺氨力农米力农 治疗最基本的药物 氢氯噻嗪ACEIorARBBB美托洛尔安体舒通地高辛 I类 答案似乎很简单 在不能耐受ACEI后可以选择ARB 但临床永远不会那么简单 从未使用过ARB和ACEI的心衰患者 是否必须经过ACEI 不能耐受才换为ARB 已经在使用ARB的心衰患者 是否应该换为ACEI 已经使用ACEI的心衰患者 是否可以加用ARB 是否所有的心力衰竭都适合使用ARB 从未使用过ARB和ACEI的心衰患者 是否必须经过ACEI 不能耐受才换为ARB ACEIvsARB VALIANT研究设计 N 14703 急性心肌梗死 0 5 10天 合并心力衰竭的临床 放射影像学证据和 或左室收缩功能障碍 主要终点 全因死亡率次要终点 心血管死亡 心力衰竭住院 心肌梗塞复发 平均随访时间 24 7月事件驱动 卡托普利50mgtid n 4909 缬沙坦160mgBid n 4909 卡托普利50mgtid 缬沙坦80mgBid n 4885 随机 双盲 活性药对照 死亡率和联合终点比较 至少缬沙坦不比卡托普利差 OPTIMAAL OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan DesignMulticenter multinational randomized double blind parallel groupPatients5466patientsaged 50yearswithacuteMIandevidenceofheartfailureorleftventriculardysfunction leftventricularejectionfraction 35 FollowupandprimaryendpointPrimaryendpoint all causemortality Mean2 7yearsfollowupTreatmentCaptopril titratedtotargetdose50mgthreetimesdaily astolerated orlosartan titratedtotarget50mgdaily astolerated OPTIMAAL OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan RESULTScontinued Monthsafterrandomization Mortality 0 0 6 12 18 24 30 36 5 10 15 20 25 All causemortality Dicksteinetal Lancet2002 360 752 60 OPTIMAAL OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan RESULTScontinued Monthsafterrandomization Endpoint rate 0 0 6 12 18 24 30 36 Secondaryandtertiaryendpoints Dicksteinetal Lancet2002 360 752 60 RR1 19 95 CI0 98 1 43 P 0 072 Captopril Losartan 0 5 10 15 5 10 15 Suddencardiacdeathorcardiacarrest RR1 03 95 CI0 89 1 18 P 0 72 Reinfarction OPTIMAAL OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan RESULTScontinued Monthsafterrandomization Hospitalization 0 0 6 12 18 24 30 36 20 40 60 80 All causehospitalization Dicksteinetal Lancet2002 360 752 60 OPTIMAAL OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan SUMMARY InpatientswithacuteMIandevidenceofheartfailureorleftventriculardysfunction losartan50mgdaily ConferrednobenefitincomparisonwithcaptoprilWasbettertoleratedthancaptoprilACEinhibitorsthereforeremainthefirst choicetherapyinthisgroup RESOLVED结论 坎地沙坦和卡托普利一样有效和安全 联用对防止左室重构比单用任何药物都有效 ARB在心衰中的作用 部分药物不劣于ACEI AHA ACC2009guideline IIaAngiotensinIIreceptorblockersarereasonabletouseasalternativestoACEinhibitorsasfirst linetherapyforpatientswithmildtomoderateHFandreducedLVEF 已经在使用ARB的心衰患者 是否应该换为ACEI 已经使用ACEI的心衰患者 是否可以加用ARB 缬沙坦vs安慰剂 绝大多数都在服用ACEI 生存率没有差别 事件发生率缬沙坦组明显为低 缬沙坦与ACEI联用降低事件发生率但不应该与ACEI及BB联用 RelationshipofbackgroundACEIdosetobenefitsofcandesartanintheCHARM Addedtrial CHARM Added Studydesign McMurrayJJVetal Lancet 2003 362 761 71 CandesartaninHeartfailure AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity CHARM Added Randomized double blindNYHAclassII IV LVEF 40 stableACEIdosefor 30daysN 2548 Candesartan32mgqdn 1276 Placebon 1272 Medianfollow up 41months Primaryoutcome CVdeathorhospitalizationforHF ACEI angiotensin convertingenzymeinhibitor CHARM Added PrimaryoutcomeofCVdeathorHFhospitalization N 2548 McMurrayJJVetal AmHeartJ 2006 151 985 91 RecommendeddoseofACEICHARMprespecifiedMaximumdoseofACEIFDA2005CHARM AddedCHARM AlternativePooledresults lowLVEFpatients NoYesNoYes 125712912019529254820284576 0 260 29 Patients n Candesartanbetter Placebobetter Pvalueforinteraction 0 6 0 8 1 1 2 Hazardratio 95 Cl CHARM Added结论 坎地沙坦降低心血管死亡及事件发生率 无论是否使用ACEI 而且在高剂量ACEI病人中都有好处联用坎地沙坦相较单独使用ACEI 有更大的益处 McMurrayJJVetal AmHeartJ 2006 151 985 91 是否每一个心衰患者 都要ARB ACEI联用 2008ESC指南确定为I类适应证 ONTARGET 概述 ONTARGET 雷米普利vs 雷米普利 替米沙坦主要终点无显著差异 替米沙坦雷米普利替米沙坦 雷米普利 随访时间 年 累积事件发生率 ONTARGET总结 Telmisartanvs Ramipril主要终点 非劣于雷米普利低血压发生率显著高于雷米普利TelmisartanplusRamiprilvs Ramipril联合治疗未较单药带来更多收益联合治疗不良事件发生率更高 低血压 肾功能不全 Meta analysis CombinedtherapywithACEinhibitorsandARBsvsACE inhibitortherapyaloneinpatientswithheartfailure KuenzliA EuropeanSocietyofCardiology2009C