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结直肠锯齿状息肉 Serratedpolypsofthecolonandrectum 2016 05 结直肠锯齿状息肉 锯齿状息肉 serratedpolyps 一组异质性病变 具有不同的大体 组织学和分子遗传学特征 通过serratedpathway发展为癌上皮成分以锯齿状 燕尾状或星状 结构为特征WHO分类 增生性息肉 hyperplasticpolyps HPs 广基锯齿状腺瘤 息肉 sessileserratedadenoma polyp SSA P withorwithoutcytologicaldysplasia传统型锯齿状腺瘤 traditionalserratedadenoma TSA 锯齿状病变专家共识推荐规范 2010年在Cleveland举行 由美国胃肠病学会 ACG 支持 美国国立卫生研究院 NIH 赞助专家组成员 endoscopy surgery pathology epidemiology and ormolecularaspects 锯齿状病变专家共识推荐规范 Pathology1 Serratedlesionsofthecolorectumshouldbeclassifiedhistologicallyashyperplasticpolyp HP sessileserratedadenoma polyp SSA P withorwithoutcytologicdysplasia ortraditionalserratedadenoma TSA 2 SSA PandTSAarepre cancerouslesions 3 SSA PisdistinguishedfromHPpathologicallybyfindingsofcryptdistortion particularlyinthecryptbase inSSA P SSA p Werecommendthatasingleunequivocalarchitecturallydistorted dilated and orhorizontallybranchedcrypt issufficientforadiagnosisofSSA P MostlargeserratedlesionsintheproximalcolonareSSA Ps 4 SSA PwithcytologicaldysplasiaisamoreadvancedlesionintheprogressiontocancercomparedtoSSA Pwithoutcytologicaldysplasia 结直肠锯齿状息肉 锯齿状病变 serratedlesions 的真正发病率 尤其是结肠近段 可能高于先前的报道 相当数量的内镜医师漏掉了半数以上的锯齿状病变 结直肠锯齿状病变是1 3结直肠癌的前驱病变 癌前病变 源于锯齿状病变的癌常发生于近端结肠 结直肠锯齿状病变根据WHO标准病理学分三大类 即增生性息肉 HPs 广基型锯齿状腺瘤 息肉 SSA P 伴或不伴细胞异型增生及传统型锯齿状腺瘤 TSA 近年来对SSA P的诊断阈值趋向降低 认为在MVHP背景中即使是有1个确定的结构扭曲 扩张和 或水平分支的SSA P样隐窝 也可以诊断SSA P AmJGastroenterol 2012 107 9 1315 1330 结直肠锯齿状息肉 SSA P和TSA是恶性前病变 而SSA P是结直肠癌主要的锯齿状前驱病变 结直肠锯齿状病变的内镜表现独特 一般不如经典腺瘤性息肉易发现 近端至乙状结肠病变或所有直乙状结肠病变 5mm 应完全切除 锯齿状息肉切除后随访监测 减少间隔性结直肠癌 目录 一 增生性息肉 HPs 二 广基锯齿状腺瘤 息肉 SSA P 三 传统锯齿状腺瘤 TSA 临床表现 增生性息肉 HPs 结肠远端 左半结肠 最常见 占锯齿状息肉的75 可以单发或多发 常发生于直肠乙状结肠 为广基病变 通常 0 5cm 罕见超过1cm内镜下珠状晶莹透明 扁平状 组织病理学 增生性息肉 HPs 三种类型具有分布和分子学的差异可分为3中类型 即微泡型 富于杯状细胞型及黏液减少型 这些亚型无临床意义 常规诊断不要求细分 GCHP总是左半结肠 而MVHP左半最常见 但全结肠均可见 细胞学 成熟 隐窝拉长伴程度不等的锯齿状隐窝笔直拉长 增生区位于下三分之一隐窝上皮假乳头状 即腺腔呈锯齿状隐窝基底狭窄 锯齿状结构主要位于表面 结直肠锯齿状息肉 增生性息肉重要的特征 胞核圆或卵圆 无复层 核质比小核仁不明显核分裂底部三分之一明显隐窝对称 大小一致 拉长 狭窄 抵达粘膜肌 HPs MVHP left 12 结直肠锯齿状息肉 borderlinesessileserratedlesion A 介于HP和SSA P之间 仅有隐窝扩张 B SSA P 13 目录 一 增生性息肉 HPs 二 广基锯齿状腺瘤 息肉 SSA P 三 传统锯齿状腺瘤 TSA 临床表现 广基锯齿状腺瘤 息肉 SSA P 少有临床症状近端结肠常见超半数 5mm 10 20 1cm 1cm的锯齿状息肉大部分都为SSA P 约66 2 扁平至广基 表面光滑 黄梨色 边界模糊 组织病理学 SSA P15 25 细胞学温和 隐窝拉长伴明显的锯齿状特征 正常隐窝结构扭曲 导致增生带改变 增生带位于隐窝一侧 不对称增生 这现象也称隐窝异常划分 cryptcompartmentalizationaberration CCA Ki67标记更突出增生带 如图 左边含有HP成分 隐窝基底部扩张 形状异常 L 或倒 T 型 组织病理学 SSA P 续 核圆或卵圆 和混合笔杆样核 核非典型不明显 常呈泡状核 核仁明显核分裂见于隐窝任何部分 中部和浅表更多见超半数的隐窝成熟障碍有些区域隐窝笔直 类似MVHP 但不足病变的一半 结直肠锯齿状息肉 SSA P诊断标准有不同的意见 增生性息肉 MVHP 与SSA P的区分以及诊断SSA P需要特征性隐窝的分布范围和数量标准是比较困难的问题美国胃肠病协会指南建议假若1个隐窝具有SSA P的特征 就可诊断SSA P 而WHO 2010 的标准是至少3个或相邻2个特征性隐窝 可诊断SSA P SSA P在息肉状病变中的比例实际并不低 14 7 锯齿状息肉漏诊率依然很高 结直肠锯齿状息肉 SSA P通常可以没有细胞学的异型性 但SSA P在朝向癌进展的过程中会出现细胞学异型 SSA P的这种异型性除了表现为经典腺瘤的异型增生 细长的核和嗜碱性胞质 外 更多见的是核仁明显 泡状核 嗜酸性胞质的立方细胞 锯齿状异型增生 serrateddysplasia 这些进展期病变较早的文献称 mixedSSA P tubularadenoma 由于这些病变的细胞学异型区域的分子机制与经典腺瘤不同 它更具有侵袭性 因而适于称 SSA Pwithcytologicaldysplasia 结直肠锯齿状息肉 伴细胞异型性的SSA P特征 非异型增生性HP或SSA锯齿状成分和异型增生性成分 如经典腺瘤 TSA或形态学上多种独特的非TSA型异型增生 两种成份显示类似的分子生物学表达特征 比经典腺瘤更具有侵袭性 是进展至癌的中间步骤 SSA P SSA P 21 SSA P AHPpSSAtype1 3 B D 22 结直肠锯齿状息肉 SSA P隐窝扩张和隐窝基底锯齿状 SSA P隐窝扩张和隐窝基底锯齿状 SSA P SSA P Sessileserratedadenomaofappendix 25 Sessileserratedadenomaofappendix Sessileserratedadenomaofappendix 26 Sessileserratedadenomaofappendix SSA Pwithcytologicaldysplasia 27 SSA Pwithcytologicaldysplasia SSA Pwithcytologicaldysplasia 28 SSA Pwithcytologicaldysplasia 29 Mixedpolyp borderlinesessileserratedlesion A 介于HP和SSA P之间 仅有隐窝扩张 B SSA P 30 borderlinesessileserratedlesion 锯齿状息肉诊断的小建议 部分锯齿状病变的诊断需结合部位和息肉的大小 下面列出我们遇到令人困惑的锯齿状息肉时有助于诊断的建议1 如果病变整体形态是增生性息肉的形态 但位于右半结肠或横结肠 我们会犹豫是否诊断为增生性息肉 尤其当息肉较大 0 5cm 这些病例我们会仔细寻找隐窝深部有无锯齿状结构 隐窝扩张 发现一个扩张的隐窝就足以让我们诊断SSA 并且仔细寻找神经内分泌细胞 SSA很少找到 2 增生性息肉的锯齿状结构仅限于隐窝的上部 通常可见明显的神经内分泌细胞 尽管SSA可以发生于左半结肠 但相对少见 如果一个较小的 0 5cm 位于左半结肠的息肉有这些特征 我们将其归为增生性息肉 3 大的 0 5cm 发生于左半结肠的增生性息肉可能诊断时需附上这样的备注 这些息肉比小的 0 5cm 增生性息肉可能需要更密切的内镜随访 间期不确定 4 有些人更喜欢对那些不能完全满足SSA诊断标准的病例使用 伴SSA特征的锯齿状息肉 这些病例多发展为SSA 目录 一 增生性息肉 HPs 二 广基锯齿状腺瘤 息肉 SSA P 三 传统锯齿状腺瘤 TSA 临床表现 传统锯齿状腺瘤 TSA 较少见 1 2 主要位于远端结肠内镜下类似经典腺瘤 但是较SSA P更鲜红 更突起 肥大 偶有蒂 组织病理学 传统锯齿状腺瘤 TSA TSA 整体观呈复杂性绒毛状结构 伴细胞学异型 而有别于经典腺瘤或SSA P伴细胞异型特征 hallmark 深部裂隙样锯齿状结构 嗜酸性胞质 异位隐窝形成 ectopiccryptformation ECF 即隐窝基底远离粘膜肌 TSA重要的鉴别特征 病变息肉样或有蒂 深染笔杆样核 复层 核仁明显核分裂达浅表区胞质嗜酸性异位隐窝形成 ECF 局灶异型性 低或高级别上皮内瘤 TSA 36 TSA TSA 37 TSA TSA 低倍图像