按病种付费培训PPT课件

无锡市社会保险基金管理中心二 一七年十一月 按病种付费工作培训 无锡市社会保险基金管理中心 可编辑 可编辑 一 为什么要实施按病种付费 医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节 是调节医疗服务行为 引导医疗资源合理配置的重要杠杆 按病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类 科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准 这个标准接近合情 合理 合法的医疗成本消耗 社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用 可编辑 按病种付费的特点是 医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关 而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关 简而言之 就是明确规定某一种疾病该花多少钱 避免了医疗单位滥用医疗服务项目 重复项目和分解项目 防止医院小病大治 可编辑 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 国办发 2017 55号 2017年起 进一步加强医保基金预算管理 全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式 关于印发的通知 锡医改办 2017 3号 二 本次按病种付费文件解读 1 病种确定原则 以 关于推进按病种收费工作的通知 发改价格 2017 68号 中公布的诊断明确 技术成熟 并发症少 疗效确切的病种目录为参考基础 市区结合定点医疗机构自主申报的病种 暂确定胫骨平台骨折等51类病种作为2017年度首批按病种付费的病种 可编辑 此次按病种付费病种涵盖了股骨颈骨折 前列腺增生 急性阑尾炎 老年性白内障 子宫平滑肌瘤 鼻中隔偏曲等常见的51类病种的89个项目 具体包括普通外科病种19类32项 骨科病种7类11项 妇科病种6类24项 眼科病种3类5项 耳鼻喉科病种5类5项 心内科病种1类1项 其他外科病种10类11项 可编辑 2 结算标准确定 可编辑 近三年监控平台数据 医院申报价格 兄弟城市定价 征求意见 专家论证 二 三级医院定额结算标准 可编辑 3 收费标准和费用结算 病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用 即从患者入院 按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院 整个过程中所发生的诊断 治疗 手术 麻醉 护理以及床位 药品 医用材料以及院内外的会诊费用等各种费用 且不受医疗保险 三个目录 的限制 可编辑 我市市区参保人员在市区定点医疗机构发生的按病种治疗的医疗费用 按照病种收费标准 职工医保20 居民医保30 的比例 由个人负担 个人负担部分计入大病保险 民政救助和退休人员互助保险 不计统筹基金累计 应由医保基金支付的部分 由市社保中心与定点医疗机构按规定进行结算 按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机构特殊住院费用总额 异地参保人员不含 离休 二乙 儿童统筹 自费人员不含 异地医院不计 收费规定和待遇享受 王先生在我市市区参加职工医保 因患甲状腺良性肿瘤在市区某三级医院住院做了甲状腺全切术 出院结算时按照该病种的12000元结算标准 自己只要付12000 20 即2400元就可以了 个人支付的2400元部分还可以根据相关规定再计算大病保险 民政救助和退休人员互助保险 而且这些其他补助也在医院结账时一并结算 可编辑 举例1 医疗机构费用节省的结算 以上举例中 如医院住院时发生的医疗费用不足12000元时 患者结算仍按2400元支付个人部分 医疗机构按实上传医疗费用明细 社保中心在结算时按12000的标准与医院结算 医院要注意的是 不能将按收费的规定项目分解到门诊进行 应严格按照卫生部所规定的临床路径进行检查 治疗和用药 医保监督部门将对本次住院前后的门诊检查 治疗的用药情况进行跟踪 如发现有分解情况出现 将会将分解的费用纳入本次住院结算并按规定进行处理 举例2 无锡市社会保险基金管理中心 医疗机构费用超支的结算 以上举例中 如医院住院时发生的医疗费用超过12000元时 患者结算仍按2400元支付个人部分 医疗机构按实上传医疗费用明细 社保中心在结算时按12000的标准与医院结算 如因患者有严重的合并症 并发症等原因引起医疗费用大幅度超过额定标准 本例中为12000元 则可申请 案例调整 后面会讲到 可编辑 举例3 可编辑 系统根据出院结算时定点医疗机构上传的ICD10疾病编码和相应手术操作的收费项目编码对病种进行自动识别 统一纳入按病种付费结算 根据系统每月自动识别判定的按病种付费案例 市社保中心按 各病种确定的定额支付标准扣除个人预付部分后乘以案例数 的标准实行结算 月度结算 案例调整 对个别案例有严重合并症 并发症的 市社保中心每月暂按定额支付标准予以结算 相关定点医疗机构可对该部分案例予以标识 每半年市社保中心组织专家对定点医疗机构提交的案例材料进行评估 情况属实的 将该部分费用在当年度按病种付费结算中予以核减 重新结算 可编辑 参保患者出院结算 仍按照该病种收费标准的个人相应承担比例负担 4 医疗服务管理 可编辑 应当与开展按病种付费的定点医疗机构签订服务协议 明确收治对象 就医管理 费用标准 结算方式 监督考核 奖惩措施等内容 加强管理和服务 社会保险经办机构 应认真履行服务协议 规范医疗服务行为 制定按病种付费运行的内部管理制度 加强考核管理 规范诊疗服务行为 保证医疗服务质量 严格执行卫生部门制定的病种临床路径和住院流程 合理收治 合理诊疗 合理收费 定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗费用纳入病种结算管理 严格按照标准 录入ICD10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码 上传按病种结算的医药费用明细数据 定点医疗机构 可编辑 如有下列行为的 将按照服务协议进行处理 并计入年终考核 所造成的相关损失由医疗机构承担 未严格按照标准 录入ICD10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码 上传按病种结算的全部医疗费用明细 通过降低入院标准 放宽手术指征 升级诊断 串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费 通过串换诊断 串换诊疗项目等方式将应纳入按病种付费结算的病例按照一般住院费用进行结算 推诿拒收危重患者 年老患者 或将本院有能力治疗的患者转往本市其他医疗机构或外地就医 分解住院 减少必要服务 降低服务标准 通过让参保人员外购药品或将住院期间的药品 检查 治疗等项目分解 转移到门诊收费等方式转嫁医疗费用 额外收取与病种诊疗无关的医疗费用 可编辑 33 a手术治疗 微创手术 腹腔镜加收监控平台数据分析发现 有些医院乱对乱输入 把临床各系统诊疗31 b腹腔镜加收作为腹腔镜手术加收 还有把310905007腹腔镜检查也作为腹腔镜手术加收 这些对照收费都是不对的 此次系统按照收费项目编码来结算 如果由于医院录入错误 导致没有按照腹腔镜手术标准 只按照开腹手术来结付的 损失由医院来承担 无锡市社会保险基金管理中心 三 前台结算流程模