护理查房最终版PPT课件

MerryChristmas 2017 ICU重症医学科 护理查房 目录 contents 查房目的OBJECTIVE 01 基本资料BASICINFORMATION 02 治疗过程TREATMENT 03 护理问题及措施 04 知识点链接KNOWLEDGEPOINTLINK 05 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS 第一部分查房目的 PART01 01 4 通过查房 熟练掌握肾综合征出血热的相关知识 2 通过查房 检查责任护士对患者提出的护理问题是否合理 给予的护理措施是否到位 3 通过查房 查找护理工作的不足 并及时纠正 1 以病人为中心 运用护理程序 解决患者现存护理问题 预防潜在护理问题的发生 结合患者实际情况 给予针对性的护理措施 查房目的 OBJECTIVE 第二部分基本资料 PART02 02 现病史 主因 发热伴头痛 腰痛6天 少尿1天 患者于入院前6天无明显诱因出现发热 体温最高39 5 伴畏寒 寒战 伴头痛 腰痛 恶心 呕吐3次 呕吐物为胃内容物 非喷射性 无眼眶痛 无咳嗽 咳痰 无腹痛 腹泻 就诊于当地卫生院 予静脉输液治疗4天 具体药物不详 患者体温下降至37 5 头痛缓解 但腰痛症状无缓解 1天前患者出现少尿 尿量100ml 日 无血尿 无尿频 尿急 尿痛 急至天津医科大学总医院就诊 查肾功能异常 送我院出血热抗体阳性 考虑肾综合征出血热 为行进一步治疗来我院 经门诊收入我科 基本资料 BASICINFORMATION 病情介绍 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 基本资料 BASICINFORMATION 基本资料 BASICINFORMATION 体温36 0 脉搏70次 分呼吸21次 分血压110 70mmHg血氧饱和度100 患者意识清楚 查体合作 颜面发红 下颌可见散在分布出血点 颜色暗红 静脉穿刺处可见瘀斑 双手背及腕部可见大片瘀斑及出血点 双下肢无水肿 Braden压疮危险因素评分 14分自理能力评分 30分坠床危险因素评分 14分意外拔管 导管脱出评分36分疼痛评分 4分 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 实验室及特殊检查 THELABORATORYRESULTS 白细胞计数38 14 10 9 L 红细胞计数4 65 10 12 L 中性粒细胞百分比48 6 血红蛋白浓度137g L 血小板计数21 10 9 L 丙氨酸氨基转移酶 162U L 天门冬氨酸氨基转移酶 260U L 白蛋白 27g L 血糖6 37mmol L 尿素氮39 3mmol L 肌酐567 8umol L 乳酸脱氢酶1185U L 凝血酶原活动度106 凝血酶时间29 2s 凝血酶原时间12 7s ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 实验室及特殊检查 THELABORATORYRESULTS 出血热抗体 IgM阳性 入院诊断 HOSPITALDIAGNOSIS 入院诊断 肾综合征出血热病毒性肝炎乙型慢性中度 入院诊断 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 主要治疗 PRIMARYTREATMENT 给予肾综合征出血热护理常规 病毒性肝炎护理常规 特级护理 半流质 病危 心电 呼吸 血压 血氧饱和度监护 氧气吸入2L min 静脉予以异甘草酸镁 左卡尼汀 艾司奥美拉唑 血必净 脂溶性维生素 前列地尔等保护脏器 抑酸 降门脉压 改善肾脏循环 改善内环境及对症支持治疗 口服恩替卡韦0 5mgQN 依据病情变化调整治疗 酌情输入血制品治疗 必要时血液净化治疗 03 第二部分治疗过程 PART03 03 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 治疗经过 TREATMENT 患者腹胀 腰痛 恶心 呕吐 尿少 烦躁症状明显 心电监护示 心率110次 分 呼吸25次 分 血压135 76mmHg 血氧饱和度95 遵嘱给予呋塞米利尿 左卡尼汀保护心肌等处理 并输入艾司奥美拉唑 血必净等输入保护重要脏器 改善内环境等治疗 入院后入量955ml 尿量150ml ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 现处于少尿期 极易出现感染的情况 结合患者炎性指标明显升高 考虑现存着感染 脓毒血症予以诊断 加用头孢唑肟钠抗感染治疗 目前诊断1 肾综合症出血热2 病毒性肝炎乙型慢性中度3 脓毒血症 当日于13 10 13 40行股静脉单针双腔管置管术 保留股静脉单针双腔管通畅 遵嘱行血液滤过透析治疗 24小时入量2725ml 尿量350ml 其他排出量1600ml 治疗经过 TREATMENT ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 现处于少尿期 极易出现感染的情况 结合患者炎性指标明显升高 考虑现存着感染 脓毒血症予以诊断 加用头孢唑肟钠抗感染治疗 目前诊断1 肾综合症出血热2 病毒性肝炎乙型慢性中度3 脓毒血症 当日于13 10 13 40行股静脉单针双腔管置管术 保留股静脉单针双腔管通畅 遵嘱行血液滤过透析治疗 24小时入量2725ml 尿量350ml 其他排出量1600ml 患者诉腹胀 遵医嘱行结肠透析治疗 排便一次 偶有腰痛 危急值回报 WBC 11 99 10 9 L 血小板计数16 10 9 L 已给予抗感染治疗及联系血小板输入补充 24小时入量1608ml 尿量520ml 遵嘱行血液滤过透析治疗 危急值回报 血小板计数20 10 9 L 血小板较前升高 24小时入量1000ml 尿量1150ml 治疗经过 TREATMENT 患者治疗同前 肾区仍有叩击痛 24小时入量1448ml 尿量2050ml 患者尿量较前增多 逐渐由少尿进展至移行期至多尿期 准确记录出入量 继续保肝 抗感染 抗病毒等对症治疗 24小时入量3448ml 尿量3880ml 患者尿量明显多于入量 遵嘱给予钠钾钙镁葡萄糖注射液及糖盐补液治疗 24小时入量3213ml 尿量4550ml 患者尿量较前增多 暂缓血液净化治疗 遵嘱拔除股静脉置管 于14 10转往乙五病房继续治疗 治疗经过 TREATMENT ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 治疗经过 TREATMENT 第三部分护理问题及措施 PART04 01现存护理问题 02潜在护理问题 04 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 护理问题及措施 现存护理问题 潜在护理问题 肾功能衰竭血小板减少症低蛋白血症感染低钠血症 出血的危险有皮肤完整性受损的危险 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS 评估 尿素氮44 9mmol L 肌酐805 0umol L 尿酸810 0umol L 肾功能衰竭 血液滤过透析 评价 尿素氮15 1mmol L 肌酐281 0umol L 尿酸617 0umol L较前有所好转 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 护理问题及措施 措施 按 量入为出 宁少勿多 的原则 严格控制出入量 遵嘱利尿 助便治疗时 密切观察患者用药反应 观察其颜色 形状及量 并及时做好记录 遵嘱行血液滤过透析治疗 观察治疗效果 控制输液速度 注意观察心功能 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 护理问题及措施 ADDRELATEDTITLEWORDS 评估 血小板计数16 10 9 L 血小板减少症 评价 血小板计数76 10 9 L较前有所好转 措施 保持病室环境清洁 温湿度适宜 充分卧床休息 减少活动 监测患者生命体征变化 观察皮肤粘膜有无出血 定期化验 了解化验结果 必要时给予相应处理 加强心理护理 减少恐惧感 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 护理问题及措施 评估 白蛋白 27g L 低蛋白血症 评价 白蛋白32 7g L较前有所好转 措施 遵嘱予静脉输入人血白蛋白 注意观察有无过敏反应 遵嘱留取血标本 随时监测 详细记录出入量 必要时静脉补充营养 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS 护理问题及措施 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS 评估 白细胞记数38 14 10 9 L 降钙素原44 55ng ml C 反应蛋白62 04mg L 感染 评价 白细胞记数5 82 10 9 L C 反应蛋白16 48mg L 降钙素原1 84ng ml较前有所好转 措施 保持床单位清洁干燥 定时翻身拍背 预防压疮 严密观察生命体征 体温的变化 准确记录 遵医嘱使用头孢唑肟钠抗感染治疗 观察药物的疗效及不良反应 定期复查血常规 C 反应蛋白 降钙素原 了解血象变化情况 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 护理问题及措施 评估 与患者多尿期有关 钠121 40mmol L 低钠血症 评价 钠138 0mmol l较前有所好转 措施 绝对卧床休息 及时询问患者有无不适症状 监测患者生命体征 有无乏力 腹胀 恶心 呕吐精神不振等早期症状 及时记录 准确记录出入量 遵医嘱补液治疗 控制输液速度 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS 输入文本内容 评估 与疾病有关 血小板计数16 10 9 L 凝血酶时间29 2s 措施 观察患者生命体征及意识的变化 做好记录 必要时通知医生 给患者进行有创操作时 延长按压时间 必要时遵嘱给予止血药物 观察药物的作用及不良反应 定期了解化验结果 评价 未发生出血 护理问题及措施 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS 输入文本内容 评估 白蛋白 27g L措施 做好基础护理 保持床单位整洁干燥 避免大小便刺激 每班进行压疮危险因素评分 班班做好交接 给予气垫床使用 必要时透明贴膜保护受压部位 设翻身卡 每2h翻身一次 翻身时动作轻柔 较少摩擦力 评价 白蛋白32 7g L未发生压疮 有皮肤完整性受损的危险 护理问题及措施 NURSINGPROBLEMSANDPROBLEMS PART05 05 第五部分知识点链接 肾综合征出血热 脓毒血症 血液滤过透析 出血性肾变病肾炎 肾综合征出血热 流行性出血热 疾病描述 冬春季多见 出血热肾病综合征是一种自然疫源性疾病 鼠为主要传染源 临床上以发热 休克 充血出血和急性肾衰竭为主要表现 又称为l流行性出血热 是指由感染引起的全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 虽然脓毒症是由感染引起 但是一旦发生后 其发生发展遵循其自身的病理过程和规律 故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 点击添加相关标题文字 知识点链接 KNOWLEDGEPOINTLINK 结肠透析 结肠透析 colondialysis 是利用结肠黏膜作为半透膜 向结肠腔内注入透析液 借助于由结肠黏膜分开的毛细血管内血液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透压梯度 通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分及代谢产物 并将这些物质随透析液排出体外 同时由透析液中补充必要的物质 不断地更换透析液反复透析 肾综合征出血热 病原学 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 流行病学 发病机理 临床表现 实验室检查 治疗 护理重点 病理改变 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS 01 02 03 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS 肾综合征 出血 发热 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 五期经过 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS 早期 快速和适量补充血容量纠正酸中毒血管活性药和肾皮质激素的应用 观察补液效果 生命体征绝对卧床休息饮食对症护理 休克 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS 稳促导透 观察并发症绝对卧床休息限制钠盐及蛋白质的摄入 量出为入 宁少勿多 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS 维持水 电解质平衡防治继发感染 记录出入量 注意液体量及钾量的补充 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS 应加强营养注意休息增加活动量定期复查肾功能 肾综合征出血热 HEMORRHAGICFEVERWITHRENALSYNDROME HFRS ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 实验室检查 ADDRELATEDTITLEWORDS 脓毒血症 是指由感染引起的全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 虽然脓毒症是由感染引起 但是一旦发生后 其发生发展遵循其自身的病理过程和规律 故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应 由任何部位的感染引起 其病原微生物包括细菌 真菌 病毒及寄生虫等 约45 的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 疾病发展 脓毒症的病情凶险 病死率高脓毒症治疗花费高 医疗资源消耗大 巴塞罗那宣言 拯救脓毒症战役 病因 细菌内毒素炎症介质免疫功能紊乱肠道细菌 内毒素移位凝血功能紊乱基因多态性 机制 尚未明了 脓毒血症 SEPSIS 疾病症状表现 1 全身表现发热 寒战 心率加速 呼吸加快 白细胞计数和分类改变 2 感染血清C反应蛋白和降钙素原增高 3 血流动力学心排出量增多 全身血管阻力降低 氧摄取率降低 4 代谢变化胰岛素需求量增多 血糖升高 5 组织灌注变化组织灌注不良 尿量减少 6 器官功能障碍尿素氮或肌酐增高 血小板减少 高胆红素血症等 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 诊断标准 体温 38 or 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PCO2 4 25Kpa白细胞计数 12 109 L或者 4 109 L或者不成熟的中性粒细胞数 10 具有以上二项以上即可诊断为SIRS Sepsis 感染 SOFA急性改变 2分 脓毒血症 SEPSIS 广谱抗生素 液体复苏 ClickOnAddRelatedTitleWords点击添加相关标题文字 脓毒血症 SEPSIS 诊断标准 机械通气 强化胰岛素治疗 调节凝血功能 糖皮质激素 肾脏替代治疗 RRT 推荐第一个3小时内至少给予30ml kg晶体液静脉输注 经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗 以覆盖所有可能的病原体 包括细菌和有可能的真菌或病毒 一旦确定病原体及药敏结果和 或临床体征充分改善 需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗 推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml kg平台压高限目标设置为30cmH2O 当连续两次血糖水平大于180mg dL时启用胰岛素治疗 并采取程序化血糖管理方案 血糖控制在140 180mg dL之间为目标 不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗 最早应用于脓毒症治疗的药物 能够抑制先天性免疫反应 与传统短期大剂量激素治疗相比 持续生理剂量糖皮质激素对肾上腺功能低下的脓毒症患者是有益的 建议对伴有急性肾损伤 AKI 的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗 CRRT 或间歇肾脏替代治疗 IRRT 治疗 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 血液净化 间断性血液净化 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF 血液灌流 HP 血浆置换 TPE 免疫吸附 IA 连续性血液净化 连续动静脉血液滤过 CAVH 连续静脉 静脉血液滤过 CVVH 动静脉连续缓慢滤过 SCUF 连续动静脉血液透析 CAVHD 连续静脉 静脉血液透析 CVVHD 连续动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 白细胞 红细胞 血小板细胞净化 LDL 不良胆固醇 胆固醇 IDL HDL 良性胆固醇 IgM免疫球蛋白 IgG 球蛋白 IgA 白蛋白 蛋白 胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水 血球 血浆 分子量大 分子量小 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重血浆置换 血浆吸附 血液 CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 半透膜 半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础 半透膜允许水分子和部分溶质通过 而细胞成分和其他溶质则予以保留 血液净化的效率和结果与半透膜的材质 厚度 结构 面积等有关 CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 弥散作用Diffusion 对流作用Convection 吸附作用Adsorption 超滤作用Ultrafiltration 血液净化基本原理 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 因压力梯度差形成的液体移动 不能通过膜的溶质形成胶体渗透压 溶质随水流动 溶剂拖移 份子粘附在膜的表面或深层 CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 血液透析 HD 血液滤过 HF 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质 BLOOD血 Dialysate透析液 晶体渗透压改变 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质 UreaH2OKH2OCr H2OPO4H2O Ultrafiltrate超滤液 BLOOD血 Replace ment补充液 Replace ment补充液 晶体渗透压不受影响 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS UreaH2OKH2OCr H2OPO4H2O BLOOD血 Replace ment补充液 Replace ment补充液 Dialysate透析液 Ultrafiltrate超滤液 介质 CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION 无需透析液 但需要置换液血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分 电解质和一部分中分子物质清除储留体内多余水分 替病人脱水 为了增加溶质拖曳作用 对流 在血液侧输入液体 这种液体称之为 置换液 主要原理 超滤 对流 把透析和滤过原理结合需要透析液不仅对小分子物质清除增加 也能改善对中大分子物质的清除是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法临床中 需要使用置换液原理 弥散 对流 超滤 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 需要透析液 应用血液透析机以及透析器 主要清除血中小分子废物 调节平衡电解质和酸醶 可透性药物和毒物 清除储留体内多余水分 智病人脱水 主要用于急性肾功能不全 ARF 可透析性药物和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗 主要原理 弥散 超滤 血液透析 HD 血液滤过 HF 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTR