院感考核评分细则.xls

20172017年年院院感感考考核核评评分分细细则则 考核项目考核内容考核方法考核细则 评分标准得分 一 科室感控 管理 20分 科室感控小组 认真履行职责 5分 1 科室感控小组有年度感控工作计划 每季度 召开医院感染管理会议 1 查阅 科室 感控管理手册 科室培训 记录 2 查院感科培 训 会议 考 试签到册 1 临床科室主 任 护士长医 院感染管理职 责 2 科室感控小 组职责 3 科室感控医 生 护士职责 1 无年度工作计划扣1分 每季度 未召开院感会议扣1分 次 2 科室感控医生 感控护士按要求参加院感科 会议及培训 2 感控医生 感控护士缺席感控 科会议每人次扣2分 迟到 早退 未参加考试每人次扣1分 3 科室每季度至少组织一次院感知识学习 学 习内容应包含院感科培训内容 每季度对科室 医务人员进行院感考试及考核 3 科内无院感培训扣1分 次 无 考试或考核扣1分 次 4 科室感控小组每月对科室感控工作进行自查 设有感控医生 感控护士的科室每周一次 每月四次自查 只有感控医生或感控护士的科 室每两周自查一次 每月共自查2次 4 缺自查扣1分 次 对存在问题 无整改措施扣1分 次 落实科室感染 管理制度15分 1 发现院感病例及时上报 留取标本做病原微 生物检查 按药敏结果合理使用抗生素 按时 书写病历记录 1 查阅 科室 感控管理手册 科室培训 记录 2 查院感科培 训 会议 考 试签到册 3 查病历 4 查院感科资 料 5 现场查看 1 医务人员医 院感染管理职 责 2 医院感病例 上报制度 3 医院感染管 理制度 4 各科室医院 感染管理缺度 1 发现院感病例未及时上报 超 过三天未报扣1分 例 漏报扣3分 例 其它不合要求扣2分 例 2 院感病例 多重耐药病例 职业暴露等上报 后及时登记在 科室感控管理手册 相应栏目 2 院感病例 多重耐药病例 职 业暴露等上报后未及时登记在 科室感控管理手册 相应栏目 扣1分 例次 3 及时上报目标性监测 手术切口感染 ICU导 管相关泌尿道感染 呼吸机相关肺部感染 导 管相关血流感染 多重耐药感染 高危新生儿 监测 病例或汇总表 3 未按要求上报目标性监测每例 次扣1分 4 严格执行无菌技术操作规程 工作人员着合 要求 进治疗室 换药室等戴口罩帽子 进出 手术室 ICU 儿科 产房 血透室按要求更衣 换鞋 严禁将手术室 ICU 儿科 产房 血 透室衣服及鞋穿到室外及其它科室 4 着工作服参加会议 就餐或戴 口罩不规范等扣1分 人 次 其它 扣2分人 次 20172017年年院院感感考考核核评评分分细细则则 考核项目考核内容考核方法考核细则 评分标准得分 二 消毒隔离 管理35分 消毒 灭菌管 理20分 1 严格执行消毒隔离制度 进入人体组织或无 菌器官的医疗器械和用品必须达到灭菌要求 一人一用一灭菌 接触人体皮肤粘膜的医疗器 械和用品应一人一用一消毒或灭菌 一次性用 品一人一用一丢弃如一次性雾化器 面罩 吸 痰管 鼻导管等 无菌用品和消毒用品按要求 保存 湿化瓶 湿化箱用灭菌水 每日更换 1 现场查看 2 查看消毒隔 离登记本 1 治疗室 处 置室 换药室 注射室医院感 染管理制度 2 消毒隔离制 度 3 病房感染管 理制度 使用中的氧气湿化瓶 温箱湿化 箱等每日消毒 呼吸机管道 每 周消毒 终末处置 超声雾化器 管道 含嘴每人次用后消毒 干 燥存保 吸引器 引流瓶 引流 管每次用后清洗 消毒 保持清 洁 干燥 不合要求每项扣1分 2 器械浸泡消毒符合规范 正确使用消毒灭菌 剂 各类物品浸泡消毒 浓度配制符合要求 消毒液定期更换 监测 各种消毒 灭菌剂在 有效期内使用 无过期 容器定期消毒或灭菌 84液未做到每日更换 监测 戊 二醛未做到每周监测 配好的原 装戊二醛超过14天 扣2分 次 其它扣1分 次浓度不合要求扣5分 3 无菌物品 清洁物品 污染物品 待消毒物 品严格区分 定位放置 整齐规范 灭菌物品 按灭菌日期先后摆放 无菌持物钳及容器 干 燥保存4小时内有效 碘伏 酒精瓶等每周更 换 灭菌2次 无菌物品标识明确 规范 无过 期 裸露消毒的无菌纱布 棉球 器械开启后 使用不超过4小时 无菌贮物槽开槽后使用不超 过24小时 无菌物品夹出待使用时应置于无菌 盘中 一项不合格扣2分 无菌物品超过 使用期限扣5分 此处包括一次 性无菌用品 近效期无标识扣2分 4 能高压蒸汽灭菌的物品 不得用化学消毒剂 浸泡消毒 灭菌包符合要求 手术包体积不超 过30 x30 x50cm 包外标识规范 各消毒 灭菌 容 包 外有指示胶带 各种一次性使用物品 灭菌包等在有效期内使用 无过期 指示胶 带 指示卡用原包装盒盛装 指示胶带过期未标识 指示卡未 用原装盒扣4分 过期包扣5分 其它一项不合格扣2分 5 无菌器械应按要求维护 保持清洁 无污迹 血渍及锈迹 持物筒及剪刀 持物镊等大小 合适 浸泡消毒 灭菌的物品 要配备适量的 消毒液及灭菌液 浸泡消毒时要打开关节轴 一项不合格扣1分 剪刀 缝针 缝线不得用戊二醛浸泡灭菌 否 则扣3分 器械用后未进行初步冲 洗扣2分 次 6 消毒液更换监测 各种物品消毒灭菌 及空 气消毒按要求及时登记 不合格每项扣1分 20172017年年院院感感考考核核评评分分细细则则 考核项目考核内容考核方法考核细则 评分标准得分 治疗室 换药 室 处置室 工作场所 卫 生洁具间管理 15分 1 室内清洁 无污迹 天花板 窗户无蛛网 治疗车 护理车物品放置规范 清洁 治疗方盘 弯盘用后及时浸泡消毒 空调过滤网 消毒 机过滤网 出风口 窗帘保持清洁 定期清洗 过滤网清洗更换有记录 1 现场检查 不合要求每项扣2分 2 无菌溶液 药品开瓶后注明时间 用法 按 要求保存 抽出的药液 开瓶的静脉用溶液 静脉肝素封管液保存2小时 肌注溶媒 外用生 理盐水24小时 皮下注射的胰岛素开启后放冰 箱内保存 有效期为1个月 皮试液无保留 络 合碘 酒精等开瓶后有效期小瓶为7天 大瓶注 明开瓶时间 手消毒剂有开瓶时间 效期 有 效期为1个月 棉签开启后24小时内有效 2 现场检查 有效期在24小时以 内不需注明有效期 有效期等于 或大于24小时如未注明开瓶时间 及有效期 双日期 每项扣2分 只注明开瓶时间 未注明有效期 的每项扣1分 超过使用时间未丢 弃每项扣3分 消毒用品等近效期 无标识扣2分 过期扣5分 3 血压计袖带每周清洗 晾干备用 如被病 原菌 血液 体液等 污染用含氯消毒剂浸泡 消毒后使用 病房定期消毒并有记录 床单元 湿式清扫一床一套 用后消毒 床垫定期消毒 擦桌布一桌一布 擦布总数不少于床位数 用后消毒晾干备用 患者出院 转科 死亡床 单位行终未消毒 更换的被服不放地面 不在 走廊清点脏被服 隔离病人被单 衣物分开处 置 3 现场检查 不合要求每项扣2分 4 卫生工具清洁 拖把悬挂 有标识 卫生员 洁具间整洁 拖把清洗池无污渍 用物摆放有 序 4 不合要求每项扣1分 三 手卫生管 理10分 手卫生设施 设备齐全4分 1 手卫生设施齐全 按要求配备液手液 干手 纸巾及足量快速手消毒剂 治疗台 处置台 治疗车 换药车等处备快速手消毒剂 1 现场查看 2 抽查1 4名 医务人员洗手 操作 医务人员手卫 生操作规范 一处不合要求扣3分 手卫生正确性 及依从性6分 按手卫生规范要求进行洗手或手消毒 洗手操 作正确 操作中手卫生依从性高 科室每月有 手卫生调查统计 洗手操作完全不正确及手卫生依 从性差扣5分 其它扣2分 二 消毒隔离 管理35分 1 现场查看 2 查看消毒隔 离登记本 1 治疗室 处 置室 换药室 注射室医院感 染管理制度 2 消毒隔离制 度 3 病房感染管 理制度 20172017年年院院感感考考核核评评分分细细则则 考核项目考核内容考核方法考核细则 评分标准得分 四 医疗废物 管理10分 分类 包装 转运 合要求 7分 1 医疗废物 生活垃圾严格按要求分类 分袋 分容器装运 医疗垃圾用黄色 生活垃圾用 黑色 放射垃圾用红色 垃圾不超过容器的3 4 封口紧实 标识正确 感染性医疗废物须置 双层黄色塑料袋内 封闭运送 无害化处理 1 现场查看医 疗废物处理流 程 2 查看登记本 3 查院感科上 报资料 4 查科室感控 管理手册 医疗废物管理 制度 医疗废 物交接管理制 度 医疗废物 暂时贮存制度 医疗废物分类不清扣5分 损伤性 医疗废物未做到防渗 防刺扣2分 未包扎 贴标识扣2分 次 换 药 小手术后医疗废物未及时分 类处置扣2分 次 其它一项不合 要求扣1分 次 暂存 交接 登记3分 1 交接有双签字 2 在科室暂存不超过48小时 登记本保存三年 1 未登记不得分 2 登记不全每次扣1分 五 多重耐药 管理10分 上报 登记管 理3分 1 按要求及时上报 2 登记在 科室感控管理手册 相应栏目内 1 现场查看 2 查看消毒隔 离登记本 3 查院感科上 报资料 4 查科室感控 管理手册 多重耐药菌感 染医院感染控 制制度 1 未上报扣2分 例 2 未登记扣1分 例次 隔离管理7分 1 有隔离医嘱 床旁等有隔离标识 无隔离医嘱 无标识扣2分 次 2 有条件单间隔离 无条件的床旁隔离 物品 专人专用 未隔离 物品未专人专用扣2分 次 3 床旁备快速手消毒剂 隔离衣 必要时备防 护面罩 按手卫生规范要求进行手卫生 未洗手扣5分 无隔离衣 洗手不 规范扣2分 次 无快速手消毒扣3 分 次 4 隔离措施 消毒隔离 登记本上有记录 未登记扣1分 次 六 职业防护 5分 防护用品及使 用3分 1 防护用品齐全 1 现场查看 2 查看登记本 3 查院感科上 报资料 4 查科室感控 管理手册 标准预防 职 业暴露防护措 施 针刺伤处 理流程 防护用品不全扣1分 项 2 按标准预防的要求进行防护 正确使用防护 用品 各项操作时不按要求使用防护用 品扣1分 人次 职业暴露处理 上报 追踪 2分 1 发生职业暴露及时处理 上报并登记在 科 室感控管理手册上 未及时处理 上报扣1分 人次 2