妇科门诊之不孕症肖玲PPT课件

妇科门诊之不孕症 南昌大学第三附属医院妇产科肖玲2018 10 25 2020 4 5 PekingUniversityPeople sHospital 1 初次门诊 定义 女性无避孕正常性生活12个月未受孕 原发性 性 病史采集 不孕年限 盆腔疼痛 低热 白带异常 性生活频率 盆腔炎 附件炎 盆腔包块和 或 腹腔手术史 近期心理 情绪 进食 过度运动史 泌乳 多毛 痤疮 体重改变史等 月经史 初潮年龄 周期和频率 经期长短 经量变化和有无统计 婚育史 婚姻状况 孕产史 有无孕产期并发症 其他 既往史 个人史 家族史等 PekingUniversityPeople sHospital 2 初诊检查 体格检查 发育 营养 体脂分布特征 乳房及甲状腺情况等 注意有无雄激素过多体征 多毛 痤疮 黑棘皮征等 妇科检查 白带常规 尿常规 血常规 血型 ABO Rh 肝肾功能 DD 乙肝 丙肝 HIV Tp阴道B超 必要时宫颈癌筛查 PekingUniversityPeople sHospital 3 生殖内分泌检查 抽血时间 月经第2 5天 d2 5 查性激素6项 抽血前先做阴超和尿HCG 双侧卵巢没有大于10mm的卵泡可以抽血 闭经2月以上 尿HCG 阴超双侧卵巢没有大于10mm的卵泡 子宫内膜厚度小于5mm 按基础性激素检查 双侧卵巢窦卵泡 2 10mm 少于10个 年龄大于35岁以上妇女检查抗苗勒氏管激素 选择性查抑制素B 月经第21天或排卵后6 8天复查孕酮 E2 P大于5ng表示已排卵 大于10ng黄体功能正常 PekingUniversityPeople sHospital 4 常规查TSH 血糖 PCOS 肥胖 月经稀发者检查OGTT IRT 糖化血红蛋白 不孕不育抗体 较大争议 TSH异常者复查FT3 FT4 TGAb TPOAb 血糖或胰岛素异常查糖化血红蛋白 OGTT 胰岛素释放试验 肥胖者查血脂 肝功 肾功 了解有无代谢综合症 怀疑免疫功能异常者选择性检查抗磷脂抗体 ANA 风湿等 生殖内分泌检查 PekingUniversityPeople sHospital 5 子宫输卵管造影 造影时间 月经干净后2 7天 不超过月经12天 如果月经周期较长 超过了月经12天 做阴超检查 子宫内膜厚度小于8mm 可以做子宫输卵管造影 造影前检查 白带常规 尿HCG 血常规 心电图 造影结果的处理 双侧或单侧输卵管通畅或通畅伴周围粘连 输卵管形态正常 柔软 平行或下行 一般不需要治疗输卵管 下月开始促排卵 PekingUniversityPeople sHospital 6 输卵管造影异常的处理原则 输卵管宫角部或峡部近端堵塞 可以试行输卵管通液治疗 或宫腔镜下输卵管导丝介入疏通输卵管 远端堵塞可以性腹腔镜联合宫腔镜输卵管造口 美蓝通液 输卵管积水做造口术成功率很低 即时输卵管通畅 因为输卵管内膜皱襞已消失或 和失去功能 并且炎性积水对子宫内膜产生干扰 建议切除或结扎输卵管后做试管婴儿 总之 输卵管阻塞绝大多数无治疗希望 试管婴儿是最佳选择 PekingUniversityPeople sHospital 7 促排卵 COH 助孕 时机 内分泌异常者 先服1 2个月的避孕药或克龄蒙或芬吗通再促排卵 下个周期D2 3天复查性激素异常项目 如高LH 高T或高PRL等 如PCOS LH FSH 2 3 口服达英35 二甲双胍1 2片Tid 下个周期D2天复查LH FSH 比值小于2或LH小于10可以促排卵 如FSH LH E2水平低下 或FSH LH 2 3 D5开始口服克龄蒙或D1开始口服芬吗通 下周期D2 3复查性激素正常后或高FSH小于10 15可以促排卵 每周期促排卵或查性激素时都要在D2 5天先做阴超检查和尿HCG 生化妊娠与月经难以区分 没有大于10mm卵泡才能测性激素或促排卵 PekingUniversityPeople sHospital 8 有生育要求但持续无排卵或稀发排卵的不孕患者 如PCOS及下丘脑 垂体性排卵障碍患者 排卵障碍导致的不孕 黄体功能不足 配合试管婴儿 原发不明不孕症 轻型子宫内膜异位症等 促排卵 COH 助孕 适应症 PekingUniversityPeople sHospital 9 促排卵 COH 助孕 慎用情况 1 原发或继发性卵巢功能低下 2 血栓栓塞家族史活血栓形成倾向 3 患性激素相关恶性肿瘤 如乳腺癌 子宫内膜癌 卵巢癌治疗前后 PekingUniversityPeople sHospital 10 促排卵 COH 助孕 禁忌症 1 高促性腺激素性无排卵 FSH 40U L 2 先天性生殖道畸形或发育异常 3 双侧输卵管堵塞 缺失 4 急性盆腔炎症或严重全身性疾病不适合妊娠者 5 对卵巢刺激药物过敏或不能耐受等 6 哺乳期妇女 7 男方因素 无精子症等 PekingUniversityPeople sHospital 11 促排卵 COH 药物小知识 克罗米芬 是在一定的雌激素水平下才能起作用的 因此需在雌二醇的基线水平 100pg ml时 能引起单个优势卵泡的迅速增大 因此我们一定要知道病人的雌激素水平 必要时在克罗米芬的同时给予雌激素药品 具体用法 第一个月 在周期的5 9天 给予50mg d 以后每周期增加50mg 最大可达200 250mg d 9版教材150mg 克罗米芬反跳 现象 即服用克罗米芬的当月未怀孕 而在停药一段时间后却意外怀孕 临床上常见 主要是在促排过程中精神过于紧张影响卵泡排出和卵管的蠕动 PekingUniversityPeople sHospital 12 促排卵 COH 药物小知识 来曲唑 因克罗米芬有一定抗雌激素作用 使宫颈粘液质量差 子宫内膜薄 卵泡未破裂黄素化等 致使高排卵率低妊娠率 来曲唑 LE 无抗雌激素作用 妊娠丢失发生率也低 适用于对CC低反应的患者 包括CC抵抗 CC连续使用3个周期无优势卵泡发育且至少一次剂量达到150mg 和虽有排卵但内膜薄不利于孕卵着床 普遍认为 LE可以拥有所以CC抵抗的PCOS患者 PekingUniversityPeople sHospital 13 促排卵 COH 药物小知识 来曲唑 使用方法 1 单一连续用药 d3开始 2 5mg 7 5mg d 共5d 2 单次用药 d3 单次口服20mg 其优点是可使芳香化酶制剂在早卵泡期浓度更高 作用更强 而LE半衰期短 在排卵期已基本代谢完全 所以更安全 3 与促性腺激素 Gn 联合使用 周期的3 7d用LE 周期第7d加用FSH HMG至HCG日 LE和Gn合用可以减少Gn用量 增加卵泡数 PekingUniversityPeople sHospital 14 促排卵 COH 药物小知识 HMG HMG 人绝经期促性腺激素 尿促性腺激素 小知识 由等量的FSH和LH组成 它不作用与丘脑 而是作用于卵巢 因此不受情绪影响 与克罗米芬相比3个优点 1 更易引起卵巢反应 2 不会产生抗雌激素效应 3 可产生多个排卵前卵泡 易出现多胎 具体用法 单用 于月经周期的早期 在优势卵泡出现以前 以使药物发挥最大效用 给药的通常每天2 4瓶 当卵泡达到成熟 在接近排卵和黄素化的时候 就适时注射5000 10000U的HCG PekingUniversityPeople sHospital 15 促排卵 COH 药物小知识 HMG HMG和克罗米芬合用 月经d5开始 服用克罗米芬5d 在停用克罗米芬后 d10天 再使用75 150U的HMG 根据B超监测卵泡发育情况调整剂量 卵泡大于18mm 或24h雌激素水平达100 150ug 停用 停用HMG24小时后 注射HCG5000 10000U促排 最可能出现的排卵时间是HCG后24 36小时 注意事项 易出现OHSS 对LH值高者 如PCOS 只用75U 卵巢过度刺激综合征 促排过程中发生率约20 重症者1 4 及早发现很重要 下腹不适或饱胀感 腹痛 恶心 呕吐 卵巢增大 严重可致胸闷 气急 尿量减少 胸水 腹水 卵泡囊肿破裂出血 电解质紊乱等 PekingUniversityPeople sHospital 16 促排卵 COH 助孕 处方 克罗米芬50mg d 或来曲唑2 5mg d 或他莫昔芬10mg d 共5天 D3 5天开始 PCOS者加二甲双胍 月经稀发或闭经者 只要排除了已排过卵 任何时间可以开始促排卵 没有排卵第二周期加到100mg 最大剂量150mg 阿司匹林50 100mg d 共15 20天 叶酸0 4mg d 孕前1 3月开始服用 HMG75IU d D10开始 酌情注射2 5天不等 麒麟丸 坤泰胶囊 定坤丹 滋肾育胎丸等中成药择一服用 PekingUniversityPeople sHospital 17 阴超测排卵 月经D12开始阴超测排卵 卵泡每天增长1 2mm 2mm 根据卵泡大小确定还要注射几支HMG 决定下次做阴超时间未用促排药物常规测排卵 D10开始监测 11 12d也可以 直径13 15mm开始时间间隔为2 3d 大于16mm开始1 2天1次 月经不规则者从D3开始 间断或持续长时间监测 延长监测时间 大于10mm优势卵泡 18 28mm成熟卵泡 排卵前3天至1天都可以试孕 小卵泡排卵 直径未达到18mm即排卵 因卵泡发育不良 可能自然流产 与FSH低下及LH峰提前出现有关 下周期D7 9天开始监测 15mm时每天监测 PekingUniversityPeople sHospital 18 注射HMG方法 卵泡直径小于10mm HMG1支 4 5d 卵泡直径10 12mm HMG1支 3 4d 卵泡直径12 14mm HMG1支 2 3d 卵泡直径14 16mm HMG1支 1 2d 每天注射1支HMG1支 持续5 7天卵泡无明显生长 改为递增法 每天注射2支 3天后阴超 如卵泡明显增长 改为每天1支 PekingUniversityPeople sHospital 19 促排卵 COH 助孕 诱发排卵 卵泡大于18 20mm成熟 当日或次日注射HCG5000 10000IU 或丙氨瑞林0 3 0 45mg肌注 或达菲林0 1 0 2mg皮下注射诱发排卵 3选一注射即可 注射后第二三日嘱患者同房 48 72小时阴超检查卵泡有无排出 注射达菲林48小时卵泡未排出 只要没有发生OHSS的风险 可以注射HCG10000IU诱发排卵 同样 注射HCG48小时未排卵 可以注射达菲林0 2mg诱发排卵 成熟卵泡大于3个和中等卵泡 14mm 较多时不建议注射HCG 选择GnRh a类药物 达菲林 丙氨瑞林 以妨发生卵巢过度刺激综合征 PekingUniversityPeople sHospital 20 促排卵 COH 助孕 补充黄体 卵泡排出后 口服黄体酮12 14天 注射HCG诱发排卵的 注射后4天口服10天黄体酮即可 服完12 14天黄体酮后次日自己验尿HCG 怀孕了查血HCG及P 也可在排卵8 10天检查血HCG 如未妊娠于月经2 5天阴超检查 如无大于10mm卵泡继续促排卵 PekingUniversityPeople sHospital 21 促排卵 COH 助孕 关于卵泡囊肿 月经第2 5天阴超检查大于10mm卵泡为卵泡囊肿 不宜促排卵 10 14mm的卵泡囊肿无需治疗 月经10 12天阴超复查 如果囊肿消失可以开始注射HMG促排卵 囊肿存在 5天后再次复查阴超 月经5天内大于15mm的卵泡囊肿 选择口服避孕药 达英等 21天 下月月经2 5天复查阴超 囊肿消失再促排卵 PekingUniversityPeople sHospital 22 促排卵相关之子宫内膜观察 月经期子宫内膜厚度一般为2 5mm 排卵前内膜 7mm时妊娠率明显下降 小于6mm时将不会有妊娠发生 卵泡大于12mm时子宫内膜厚度约6mm 如 6mm 口服大剂量雌激素刺激子宫内膜生长 补佳乐6 8片 天 分2 3次口服 服到下次阴超测排卵 北京协和最大剂量每天18片 特别注意有血栓病史的人禁用雌激素 卵泡大于16mm时内膜厚度应大于8mm 卵泡成熟时 直径大于18 20mm 子宫内膜最佳厚度为9 14mm 内膜厚度符合标准后 补佳乐改为2 4mg d 逐渐减量 PekingUniversityPeople sHospital 23 促排卵相关之子宫内膜观察 既往子宫内膜反应不良 口服克罗米芬同时可以服用补佳乐每天2片 2片不影响卵泡发育 卵泡小于12mm之前 用大剂量补佳乐可以抑制卵泡发育 到下次阴超检查时可以酌情调整剂量 卵泡大于12mm时子宫内膜厚度小于6mm 阴道放置芬吗通